【2020-11-23】 最近几年在寻找长生不老药方面好像进展很密集，估计是不少大钱砸进去了，而这么多大钱砸进去，是不是因为硅谷新贵都很年轻，觉得自己还来得及享用成果？ ​​​​ 【2021-09-08】 果然  

【2021-08-29】 发廊外面那个螺旋灯箱（图1）大家都见过，这东西叫 [[barber's pole]]，很古老，中世纪时就是理发店的标志， 叫 pole 是因为它原本就是根木杆子，改成旋转灯箱是晚近的事情，图2这家伦敦理发店用的还是旧式 pole， 而且这根杆子以前更细（像图3），因为它本来是给顾客抓握的，可是为啥理发店顾客需要握住根杆子呢？ 因为他们是来放血的！ 以前理发师和外科医生的职业是合一的，而放血是外科的头号业务，所以这根杆子最后就变成了理发店的标志， 据说本来这杆子的顶部和底部还各有一个盘子，上面的放工具（包括水蛭），下面的盛血，

【2021-02-28】 看了眼各国疫苗进度，发现执行广度优先策略（即让尽可能多的人先打上一针）的只有英国，智利，摩洛哥，巴林，马尔达夫等少数几个国家，绝大部分执行的都是深度优先策略，可是据说，两针的防护率只比一针高了3个百分点（95%：92%），这种情况下显然应该广度优先， 这可能是公共卫生机构在权衡得失时常犯的*视域谬误*的又一个变种，所谓*视域谬误*，是指计算得失时，用的分子和分母，都局限于他们主动做的事情所影响的人数，而不考虑因他们的不作为而影响的人数， 比如批准一种新药，可能200人吃了，治好了100个，吃死了5个，在他们的得失权衡中，只有这两个数字会被考虑，可与此同时，若该药不被批准，每年因某病等死的或许有几万人，那不归他们管，不予考虑， 同理，执行深度优先策略，显然可以提高实际打了疫苗的那些人的防护率，至于因拖慢疫苗覆盖进度而死掉的那些人，不归他们管，不予考虑，

【2018-02-24】 @innesfry: 在二战之前，医学跟巫术几乎没有太大区别。医生杀死的人恐怕比救活的还多。 ​​​​ @whigzhou: 库克船长的柠檬，Pelletier的奎宁， Lister的消毒剂，伦敦的抗霍乱，洛克菲勒的事业……都远在二战之前 //@whigzhou: Cochran大叔懂得很多，知道的也很多，但也不能全信，他在这件事情上说的太过头了，随便想几个例子就会发现不对劲。 @whigzhou: 这些例子都是以明确的知识积累为基础，不是瞎蒙瞎撞的结果 @whigzhou: 科学方法论的改进->医学理论改进->知识积累->医疗卫生措施的进步->有效措施的普及->医疗效果的统计表现，这是一条漫长的因果链（其实当然不完全是链状的），以某一时期『医生杀死的人比救活的多』（即便这是真的）而断言该时期的医学跟巫术差不多，是不对的，西方医学至少在18世纪已经步入持续积累和改进的轨道，可是将知识变成有效措施，表现效果，建立声誉，从江湖庸医手中夺过市场，每个环节都需要大量时间。 @whigzhou: Johann Bachstrom医生在1734年就明确提出绿色蔬菜缺乏与坏血病的关系，James Lind在1747年通过控制性实验加以证实，1768年库克船长规定其船员必须吃蔬菜和Lind的补充剂，又过了一代人时间，库克船长的做法才被大英海军全面采纳，海军的订单甚至导致了西西里柑橘业的大繁荣，这个过程却是很漫长，但绝对不是巫术。 @whigzhou: 1726年皇家爱丁堡医学院成立，1737年皇家医学会成立，这一时期可视为现代医学步入正轨的开端，下面几张图表摘自Andrew Hinde: England's Population, 2003，可一窥此后两个世纪我大英的医疗成就。 ​​​​ @whigzhou: 这里还有两个数字，摘自Andrea A. Rusnock: Vital Accounts, 2002， 1）伦敦每10年死于痢疾的人数从1700-10年的1070线性下降到1790-1800年的20， 2）British Lying-In Hospital的产妇死亡率从1749-1758年的1/42线性下降到1799-1800年的1/938。

【2017-03-07】 照这个替代方案，Obamacare被保留了一大半，去掉的主要是当初引发各州诉讼、涉嫌违宪的条款，保留的是迫使许多保险公司退出的负面激励条款，和最初的声势相比，这是很糟糕的结果。 这个『Obamacare Lite』（不是我取的名字）在有些方面好像比原版更糟，所以（1）福利果子派出去就是很难收回来，无论是真果子还是假果子，2）对本届国会共和党的预期需要调低一点了。  

Is the FDA Too Conservative or Too Aggressive? FDA，过于保守还是过于激进？ 作者:Alex Tabarrok @ 2015-08-26 译者:小聂(@PuppetMaster) 校对:babyface_claire (@许你疯不许你傻) 来源:Marginal Revolution,http://marginalrevolution.com/marginalrevolution/2015/08/is-the-fda-too-conservative-or-too-aggressive.html I have long argued that the FDA has an incentive to delay the introduction of new drugs because approving a bad drug (Type I error) has more severe consequences for the FDA than does failing to approve a good drug (Type II error). In the former case at least some victims are identifiable and the New York Times writes stories about them and how they died because the FDA failed. In the latter case, when the FDA fails to approve a good drug, people die but the bodies are buried in an invisible graveyard. 我一直认为，FDA有充分的动机来延迟新药审批，因为对于FDA来说，批准一种不合格的药（第一型错误）比拒绝一种合格的药（第二型错误）后果要严重得多。在前一种情况下，至少某些受害人的身份是可以被证实的，《纽约时报》会报道他们的故事，和他们是怎么因为FDA的失败而死亡的。而在后一种情况下，FDA没能批准合格的药品，虽然导致死亡，但是受害者藉藉无名，只会被人们忘记。 In an excellent new paper (SSRN also here) Vahid Montazerhodjat and Andrew Lo use a Bayesian analysis to model the optimal tradeoff in clinical trials between sample size, Type I and Type II error. Failing to approve a good drug is more costly, for example, the more severe the disease. Thus, for a very serious disease, we might be willing to accept a greater Type I error in return for a lower Type II error. The number of people with the disease also matters. Holding severity constant, for example, the more people with the disease the more you want to increase sample size to reduce Type I error. All of these variables interact. 在一篇杰出的新论文中，Vahid Montazerhodjat和Andrew Lo使用了贝叶斯分析来为临床试验中的病人数量、第一型错误和第二型错误之间的取舍进行了建模。举个例子来说，疾病越严重，不批准一种优秀药品所造成的损失就越大。因此，对于非常严重的疾病，人们可能会愿意接受更大的犯第一型错误的可能，来换取较小的犯第二型错误的几率。患有疾病的人群数量也很关键。比如说在建模中控制疾病的严重性为常量之后，患病的人群数量越大，就越需要在临床试验中招募更多的病人，以此来降低犯第一型错误的可能性。以上提到的这些变量都是互相影响的。 In an innovation the authors use the U.S. Burden of Disease Study to find the number of deaths and the disability severity caused by each major disease. Using this data they estimate the costs of failing to approve a good drug. Similarly, using data on the costs of adverse medical treatment they estimate the cost of approving a bad drug. 作者创新性的使用了美国疾病负担研究结果中所有主要疾病所导致的死亡和残疾的数据。他们利用这些数据估算未批准一种合格药品所造成的损失。同样，他们也使用了药物不良反应带来的成本，以此来估算批准一种不合格药品所造成的损失。 Putting all this together the authors find that the FDA is often dramatically too conservative: 综上所述，作者发现FDA在新药审批方面通常是极为保守的：

“…we show that the current standards of drug-approval are weighted more on avoiding a Type I error (approving ineffective therapies) rather than a Type II error (rejecting effective therapies). For example, the standard Type I error of 2.5% is too conservative for clinical trials of therapies for pancreatic cancer—a disease with a 5-year survival rate of 1% for stage IV patients (American Cancer Society estimate, last updated 3 February 2013). The BDA-optimal size for these clinical trials is 27.9%, reflecting the fact that, for these desperate patients, the cost of trying an ineffective drug is considerably less than the cost of not trying an effective one.” “……我们的结果显示，现有的药品审批标准更偏向于避免第一型错误（批准无效的疗法）而不是避免第二型错误（拒绝有效的疗法）。譬如，对于胰腺癌——一种四期病人五年内存活率仅有1%的疾病（美国癌症协会预测，最后更新于2013年2月3日）——标准的2.5%第一型错误率实在是太过保守。这些临床试验经过贝叶斯决策分析优化过的容错标准为27.9%，这表明对于这些绝望的患者们，试用一种无效药物的成本大大低于不尝试一种有效药物的成本。”

(The authors also find that the FDA is occasionally a little too aggressive but these errors are much smaller, for example, the authors find that for prostate cancer therapies the optimal significance level is 1.2% compared to a standard rule of 2.5%.) （作者还发现FDA偶尔也会过于激进，但是偏离的程度小得多。例如，前列腺癌治疗的最优显著率是1.2%，而不是标准的2.5%。） The result is important especially because in a number of respects, Montazerhodjat and Lo underestimate the costs of FDA conservatism. Most importantly, the authors are optimizing at the clinical trial stage assuming that the supply of drugs available to be tested is fixed. Larger trials, however, are more expensive and the greater the expense of FDA trials the fewer new drugs will be developed. Thus, a conservative FDA reduces the flow of new drugs to be tested. 该结果十分重要，尤其因为在很多方面，Montazerhodjat和Lo低估了FDA坚持保守标准的成本。最关键的一点在于，作者们假定了待评估药物的供给是恒定的，并在此基础之上来优化临床试验阶段的容错标准。然而大型临床试验往往花费更高，这又导致新药研发的萎缩。因此，保守的FDA会降低新药研发的数量。 In a sense, failing to approve a good drug has two costs, the opportunity cost of lives that could have been saved and the cost of reducing the incentive to invest in R&D. In contrast, approving a bad drug while still an error at least has the advantage of helping to incentivize R&D (similarly, a subsidy to R&D incentivizes R&D in a sense mostly by covering the costs of failed ventures). 从某种意义上说，错误的拒绝一种好的药品有两种成本，一是没能拯救那些本来可以被拯救的病人的机会成本，二是减少了对新药研发做投资的激励所带来的成本。与之相对的是，批准一种不合格的药品，尽管仍旧是个错误，但是至少可以给新药研发带来正面的激励（类似的，对研发进行补贴的一个主要形式就是支付那些失败的研发项目经费，以此来激励更多的新药研发）。 The Montazerhodjat and Lo framework is also static, there is one test and then the story ends. In reality, drug approval has an interesting asymmetric dynamic. When a drug is approved for sale, testing doesn’t stop but moves into another stage, a combination of observational testing and sometimes more RCTs–this, after all, is how adverse events are discovered. Thus, Type I errors are corrected. On the other hand, for a drug that isn’t approved the story does end. With rare exceptions, Type II errors are never corrected. 而且，Montazerhodjat和Lo的分析框架是静态的，一个试验完了，故事就结束了。可实际上，药物审批流程有个独特的非对称机制。当药物被批准上市之后，测试并非就此结束，而是进入下一个阶段，往往由一系列观测性的测试，有时甚至是随机临床试验构成——毕竟，这是发现不良反应的方式。因此，第一型错误往往得到纠正。另一方面，对于一种不被批准的药物，故事到这里就结束了。第二型错误几乎没有被纠正过。 The Montazerhodjat and Lo framework could be interpreted as the reduced form of this dynamic process but it’s better to think about the dynamism explicitly because it suggests that approval can come in a range–for example, approval with a black label warning, approval with evidence grading and so forth. As these procedures tend to reduce the costs of Type I error they tend to increase the costs of FDA conservatism. Montazerhodjat和Lo的框架可以被视为这个机制的一个简化版本，但最好还是能具体的思考一下这个机制，因为这暗示了对于新药的审批结果其实可以是一个范围——比如说，批准（但是带有一个黑色警示标签），或是带有证据强度分级的批准，等等。因为这些举措可以有效降低第一型错误的成本，它们倾向于使FDA在过于保守时受到惩罚。 Montazerhodjat and Lo also don’t examine the implications of heterogeneity of preferences or of disease morbidity and mortality. Some people, for example, are severely disabled by diseases that on average aren’t very severe–the optimal tradeoff for these patients will be different than for the average patient. One size doesn’t fit all. In the standard framework it’s tough luck for these patients. Montazerhodjat 和Lo也并没有检验新药特征的不均一性所带来的影响，这些不均一性主要体现于病人对于治疗结果的偏好或是疾病的发病率和死亡率。例如，有些病人被那些平均而言并不太严重的疾病弄成了严重残疾，对这些病人来说，最优的取舍显然不同于一般的病人。同一个标准并不适用于所有的情况。所以在标准的优化框架里面，这些病人就被忽略了。 But if the non-FDA reviewing apparatus (patients/physicians/hospitals/HMOs/USP/Consumer Reports and so forth) works relatively well, and this is debatable but my work on off-label prescribing suggests that it does, this weighs heavily in favor of relatively large samples but low thresholds for approval. What the FDA is really providing is information and we don’t need product bans to convey information. Thus, heterogeneity plus a reasonable effective post-testing choice process, mediates in favor of a Consumer Reports model for the FDA. 而如果非FDA的评价机构（包括病人、医生、医院、卫生保健组织、美国药典、消费者报告，等等）相对来说起作用的话——这个观点虽然有待商榷，但我给病人开非处方药的经验表明它们是起作用的——这些评价机构就更适合于那些需要大量病人但是批准门槛较低的药。FDA真正提供的是信息，而我们没法从一刀切的禁令中获取有效信息。因此，不均一性，加上一个合理有效的试验后选择机制，间接的指向一个更好的消费者报告式的FDA模式。 The bottom line, however, is that even without taking into account these further points, Montazerhodjat and Lo find that the FDA is far too conservative especially for severe diseases. FDA regulations may appear to be creating safe and effective drugs but they are also creating a deadly caution. 就算不考虑以上这些引申观点，最起码，Montazerhodjat 和 Lo的研究表明，FDA在新药的审批上，尤其是针对特别严重的疾病时，显得过于保守了。FDA的监管或许给我们带来了安全和有效的药品，但是同时也带来了致命的谨慎。 （编辑：辉格@whigzhou） *注：本译文未经原作者授权，本站对原文不持有也不主张任何权利，如果你恰好对原文拥有权益并希望我们移除相关内容，请私信联系，我们会立即作出响应。

——海德沙龙·翻译组，致力于将英文世界的好文章搬进中文世界——

【2016-05-03】 @whigzhou: 乃国医疗管制，简单说就是，1）穷尽一切办法阻止患者掏出的钱落到真正帮助患者的人手里，尽最大可能的让它落进各类中间人——药监局、卫生局、招标办、医院院长、采购科、医药代表……——的腰包；2）穷尽一切办法阻止好医院/好医生赚钱、建立声誉、扩张壮大，从而将病人最大可能的留给骗子和老军医。 @whigzhou: 所以，莆田系和百度当然是管制的受益者。 @whigzhou: 有关医疗广告，转一篇七年前的旧文  

多年前我曾就中医发表过一些观点，今天不小心又提起这个话题，刚好这几年又有些新体会，再整理补充一下： 1）中医这个词的含义不太清楚，按较狭窄的用法，它是指一套理论体系（诸如阴阳五行、五脏六腑、气血经络、寒热干湿、温凉甘苦……），以及被组织在这套体系之内的各种治疗方法，而按较宽泛的用法，则囊括了所有存在于汉文化中的非现代医疗； 2）对于那套理论体系，我的态度是完全唾弃； 3）对于被归在中医名下的各种治疗方法，我的态度和对待其他前科学的朴素经验一样，持高度怀疑的态度； 4）但我不会像有些反中医者那样，做出一个强判断：它们都是无用的或错误的； 5）我相信，这些疗法中，有不少大概是有点用的； 6）然而，现代医疗的发展，大幅改变了利用这些可能用处的机会成本和得失比，依我看，改变的程度已达到：其中没有什么是值得考虑到，我甚至认为，作为医疗消费者，认真考虑这些可能用处，会显得很愚蠢； 7）考虑到中医界普遍拒绝按现代医学标准去审查旧疗法，对这些疗法持总体负面评价（即所谓一棍子打死），是完全合理的，在我看来，今天一位医生宣称自己是中医，或推崇中医，仅这一点，足以让他变得不值得信任； 8）但是这一评价方式不适用于过去，在现代医疗普及之前，一位相信传统疗法的医生，也完全可能是明智的、理性的、具有批判性头脑的，甚至具有一些朴素科学态度的，据我了解，许多被归为中医的医生，其实对那些理论说辞没什么兴趣，他们只是相信一些特定疗法，而且也愿意随经验而调整自己的信念； 9）我相信（虽然没什么经验依据），在近代以前，或多或少有点用处的中医疗法，很可能比现在多不少，但随着现代医疗的普及，幸存下来的中医疗法中，有用的比例降低了，剩下的基本上都是没用的；理由是， 10）在科学方法出现之前，对传统知识的筛选机制是基于个体经验和口碑传播的，这一选择机制有个特点：因果链容易从随机个体经验中得到识别的那些事情上，知识改进和积累更可能发生，而在因果链不容易识别的那些地方，便是迷信的温床； 11）在现代医疗普及的过程中，大众对待新旧疗法的态度上，上述筛选机制仍会起作用，因而，传统疗法中那些被用于因果链较明显的病症上因而很可能有点用的疗法，反而更容易被现代疗法所淘汰，结果，剩下的都是安慰剂，因果关系越是难以看清，对安慰剂的需求就越大，这大概就是当代中医的情况，在现代医疗的排挤下，它已经转变成了一个比以往远更纯粹的安慰剂产业。  

【2012-08-12】 @勿怪幸 肖哪有美国行医资格啊。他没有执照。他这样的工农兵学员，咱不是歧视，让他考board肯定考不过 @whigzhou: 许多信徒都相信被教皇或特蕾莎修女摸头是可以治病的，法律并不禁止圣徒给信徒摸头的活动，却禁止无执照行医，真是荒唐 @班加西玫瑰: 不，两者并不一样，我相信教皇并没有declare摸头可以治病，但肖显然对他的手术的治病功能是declare的。FDA的管制则和“教皇和肖的行为是不同的”是另一个话题，另说 @whigzhou: 1）教皇或许没宣称过（待考），类似宗教活动中如此宣称的可不少；2）显式宣称并非构成责任的必要条件 @whigzhou: 你把一篮假鸡蛋摆在菜场卖，即便你未宣称那是鸡蛋，也是欺诈 @whigzhou: 许多寺院都宣称他们的圣器香灰和法事服务可以祛病消灾，有些还为因病求签者提供药方签 @threent: 圣徒给信徒开颅、开胸不知米国法律禁止否？ @whigzhou: 可不会禁止对信徒不用去开颅开胸的劝告，而有时不开比开更危险 @班加西玫瑰 这个对比不知道能说明什么，典型的中国式对比，中国式对话 @whigzhou: 这个对比的意思很清楚，假如你言语没这么轻佻的话，我会考虑再给你解释一下，现在来不及了 @公园狮: 他们不以诈骗罪被追诉是因为他们是统战的对象 @whigzhou: 我认为寺庙宣称香灰治病未必构成欺诈，因为：1）僧侣和信徒在这件事情上拥有对等的信息条件，他们有同样多的时间和案例来判断其有效性；2）僧侣自己可能也相信那是有效的 @whigzhou: 但出售香灰者若是虚构一些治愈的案例而让信徒受骗，就是欺诈了 @threent: 查了一把，貌似无证行医并不犯法 Due to the principle of autonomy and law of consent there is no legislative restriction on who can treat patients or provide medical or health-related services. In other words, @whigzhou: 这倒出乎我意料，我记得美国有个案例护士帮人接生都被起诉了 @threent：英国的。没查美国，因为一开始觉得应该是源起于英国，搜了些英国的东东。 @whigzhou: 回复@threent: 哈，不过美国不许英国许确实让我吃惊，按理说行会遗迹在英国遗留的更多，律师分工这么细致刻板也是行会遗迹 @threent 行医执照起源：http://t.cn/zWjiOBa 有趣 @whigzhou: 我记得，和其他职业特许权一样，都是中世纪行会垄断权的遗迹吧 @threent：一开始是教会特权 @threent：前段时间某本书里看到说：英国专利制度是国会为防止国王滥发特许权搞出来的。 @旁观用：我觉得让患者自己判断医生有没有可靠的文凭、私营年审机构的执照什么的可能更好，但想知道辉格sir会怎么反驳这样的说法：绝大多数看得起医生的患者不会把希望都寄托在香灰上，故香灰祸害小；而不禁止无照行医的话，光是乱吃处方药就已经很危害健康了 @whigzhou: 我会回答：香灰类比针对的是为医疗准入管制辩护的常见理由：保护消费者免受不合格治疗服务的伤害；假如你愿意放弃这个前提，转而将管制的基础建立在对伤害可能性和程度的数量评估上，那我也可以放弃这个类比，用其它方式回答你  

【2012-06-12】 @whigzhou: #今日金句# “医生实际上分担了为他人做决定的责任”（威廉·麦克尼尔《瘟疫与人》p.142） @whigzhou: 其实占卜师也有类似功能，当集体必须做出选择而又无人愿意承担责任时，占卜是不错的选择。 @whigzhou: 许多所谓专业服务都有这项功能，无论是否管用，至少给了客户“人事已尽”的解脱感 @whigzhou: 所以，对于专业行当，头等重要的事情是要构建一个非常难以掌握的知识体系，建立门槛，才能营造专业感，才能接管责任，有没有效果是其次 @whigzhou: 这大概也是为何IBM在全面转型、剥离了大批业务之后，却保留了芯片/纳米技术/人工智能等与核心业务关系不大的基础研究项目，这些是营造“先进性”，建立专业声誉和信赖用的

医疗是个越填越大的无底洞 辉格 2012年6月8日 近来，舆论对医疗保障问题的焦点，从之前的基本医疗服务普遍保障，转移到了大病给家庭带来的灾难性负担，动辄数十万的高昂医疗费让原本安康的家庭一夜间陷入绝境的报道不绝于耳，《柳叶刀》三月份发表的一份报告也显示了这一负担正在迅速加重；对此，有许多声音呼吁政府为大病医疗提供救助，4月18日的国务院通知，也已将8类大病纳入社会保障体系之中，另有12类将开始试点。 然而，指望社会保障来解决大病医疗负担问题是不可行的，将大病保障纳入社保体系，不仅会拖垮财政，也会让该体系整个破产；这是因为，医疗需求不是一种给定数量的需求，满足了就完了，它会随供给增加而自动膨胀，对现有需求的满足会自动创造出更多的新需求，而且数量更多、代价更昂贵，而医疗成本应由国家承担的社会伦理规则一旦建立，这些爆炸式增长的新需求将不断被推进社保体系，永无止境，最终让系统崩溃。 从生物学角度看，今天的普遍长寿是一种极不寻常的情况，我们的身体不是按如此长的寿命来设计的，基因组在设计我们的身体时，“考虑”的目标使用年限不过五六十岁，从基因组的视角看，长寿不是什么值得追求的优先目标，它的终极目标是总的长期繁殖率，假如为延长老一代寿命所投入资源的繁殖收益低于在后代身上的投资收益率，那就不值得了。 可是，基因组又为我们设计了强烈的求生本能，几乎人人都希望无限延长自己的生命，这看似与上述投资策略矛盾，实则不然，因为在进化史的绝大部分时间，多数人在身体设计年限之前早就死了，很少人能活过这个年限，因而无条件求生本能并无不妥；只有到了现代富裕社会，这一矛盾才暴露出来：求生欲望推动人们承担越来越高昂的代价去修补人体这部并非为长寿而设计的机器。 修补要得以实行，需要医疗技术的配合，在古代，得了病就算有钱也买不到多少有可观察效果的手段，即便像帝王般举倾国之力寻找不老药、炼仙丹，也没能将寿命延长多少，有钱人只好将努力方向转向地下，营造地宫，以期在那里延续自己的生命，当时人们面临的是一条医疗投入的边际寿命产出率近乎于零的曲线，那就索性不投入了。 现代医疗技术改变了这条曲线，现在你只要愿意且能够投入，延续生命的潜力几乎是无穷的，特别是有了器官移植、人工器官和未来的干细胞组织培养技术之后，身体各器官正逐个成为可以替换成新的了，这样一来，在实现全民永生之前，就看不到边际寿命曲线会再次下降到接近零水平的前景，而只要该曲线不降到足够低，医疗便是个自我加速膨胀的无底洞。 每次医疗技术创新，都开辟了通过修补身体来延长生命的新可能性，从而创造之前所没有的医疗需求，每当一项新医疗技术满足了某种既有的医疗需求，便将生命在更需要修补的状态下又延长了一段，于是创造出比它所满足的更多的医疗需求，只要求生本能不变，这一自我膨胀过程必将把个人收入中越来越大的比例转移到医疗上来。 唯一能控制这一加速膨胀过程的，是偏好和预算约束：实在没钱了，负担不起进一步修补了，这是把命看的比什么都重的人，而其他人可能会觉得有比将老弱生命延长几年更重要的事情，把钱花在别处更值得；显然，人们在此问题上看法差距甚远，有人宁可年轻时潇洒痛快，或者把资源更多的投入下一代，有人则宁可辛苦节俭一辈子，把积蓄都留在养老看病上，正如古代没有医疗可买时，也有人把一辈子积蓄都留作棺材寿衣钱，花在葬礼上，甚至带进坟墓。 假如这些都是个人自愿选择，那就各得其所，并无怨天尤人之理，可是若将这些医疗需求纳入由纳税人赞助的社保体系，就全然不同了，问题从个人偏好变成了公共选择：值得投入多少资源去修补残躯延长生命？为何不把钱省下来投入到儿童教育上？将生命延长到何种程度才算恰当？身体衰败到何种程度才不值得救治？这些问题都将由政府来决定，无论专断的还是投票决定——那将是何等荒谬的情景？ 当人们被迫承担起决定是否延续他人生命的道德责任时，出于常人的良心，没人会愿意去按下那个死亡按钮，况且，延续生命的代价与这个决定的关系并不直接而清晰，个人分担的部分小而不确定，所以公共选择的结果总是倾向于尽可能的延续，就像当决定父亲命运的责任落到儿子头上时，即便父亲原本不想拖累家人，儿子也极少会选择放弃，因此，个人医疗决定的公共化必定会让医疗需求膨胀全面失控。 问题是，这个死亡按钮本不应该存在，这是人为制造的道德困境，无端增加了社会纷争和价值冲突，并将财政与经济拖入绝境，而最终当面临财政破产而不得不按下死亡按钮时，又迫使当事者泯灭自己的良心，并背上道德恶名；你很难找出另一件事情，能在和平条件下以如此可预见的方式同时造成财政破产、经济崩溃、社会冲突和道德全面沦丧这几大恶果了。

医生注定是个危险职业 辉格 2012年3月28日 上周，又一起患者攻击医生的悲剧在哈医附院上演，造成一死三伤，更可悲的是，报道此事的新闻网页的读者评论中，有大量读者（在一个案例中比例高达2/3）为此而欢呼叫好；这些叫好声，向我们揭示了人性中残忍粗暴的一面，也显示了有些人在伦理问题上不分是非而任由自己的怨恨与偏见恣意发泄的习惯，着实令人心寒。 不过，我们也不必因此而作出“这个社会无可救药了”之类的哀叹，那些为暴行叫好的人，一旦离开网络匿名状态，恐怕也不会如此轻易放纵自己的残忍和粗暴一面，现实生活中，他们多半仍不得不遵守着那些由社会压力所施加的伦理规范；与发自良心的自律相比，权衡得失之后的遵循虽看上去没那么高尚，但对于社会的秩序维持，或许已足堪依凭了。 更值得思索的问题倒是：无知和偏见无处不在，为何偏偏在医疗纠纷中会屡次三番的激化成暴力甚至凶杀？首要的原因大概是医疗过程的专业性和复杂性所造成的认知差异，和一般的消费不同，患者在接受医疗服务时，常常无法知晓，他付出代价所买到的究竟是什么？ 是疾病的治愈吗？许多人会这么认为，其实往往不是，医生所提供的，是按现有医学知识所认为的针对特定疾病的恰当处置，这些处置可能会提高疾病治愈的机会，也可能只是减缓痛苦，或改善病人的生活质量，甚至有时只是为了满足家属希望“做点什么”的需要，而具体处置手段能够产生这些效果的几率，是很不确定的，对此，医生在事先只能以统计学术语来描述。 然而，对于用统计学术语来表达的机会和希望，一般消费者的理解领会能力有限，况且这些希望究竟有多大，还依赖于具体案例中的大量特定条件，准确的表述将产生一大串“如果……那么……”组成的庞大分支嵌套结构，足以让大多数病患眩晕，所以实践中通常只能用“有很高风险”之类模糊词句来做提示，但这样的信息实际上毫无用处，当我们不得不在手术同意书上签字时，都会真切的体会到这种迷茫和无助。 实际上，患者既无法弄懂各种医疗处置的作用、风险和必要性，也无从判断一个不理想的医疗后果究竟是因为个体病情的差异，还是医生的过失，同时，他们也缺少一个第三方机构来帮助他们做此判断，更要命的是，即便这一点能够在事后辨明，其后果在事后也往往不可能矫正和补偿，人死不能复生，器官切除也难以再装回去。 正是这种彻底无助的状况，让患者不得不对医生寄予完全的信任，将生命交托给他，然而，信任越彻底，失望所带来的怨恨和愤怒也就越强烈；这种反应，对照另一类交易或许可以更好的理解，当一个企业因政策变动或行政处罚等原因而面临灭顶之灾时，常会不顾一切的寻找救命稻草，最容易想到的就是行贿。 我们知道，行贿者通常完全无法了解他的贿赂通过中间人付出去之后，幕后的事情将是如何运作的，那完全是个黑箱，付出与效果之间的关系也无从判断：假如事情最后没办成，到底是中间人吞了钱？还是受贿者拿了钱不办事？还是他努力了但没有成效？或者效果需要耐心等待？还是他的努力避免了本来会出现的更坏结果？ 此时行贿者所面临的境况，和被要求在手术同意书上签字的家属非常类似，他不得不完全信任中间人，把整个身家前途交托到他手里；同样，一旦效果让他失望，让他相信自己受骗了（尽管他的归因可能是错误的），他唯一能做的就是用报复来发泄怨恨，这或许可以解释，为何近年来官员被谋杀甚至灭门的案件屡见不鲜。 对于普通患者，医疗过程同样是个黑箱，这并非医生的过错，无论医生多么专业、细致、耐心的向患者解释他所面临的机会和风险，上述认知障碍永远无法消除，而且会随医疗技术的日益进步和复杂化而不断加深，即便未来有了具有公信力的第三方鉴定机构，也只能在事后判断和矫正上有所改进，病患在事先的迷茫和无助感总会存在，而一旦造成无法挽回的结果，怨恨仍会发生。 当然，医生与受贿者不同，他们的服务是高尚而公开的，因而有机会建立信誉，随着个人、机构和整个行业的信誉提高，患者虽然仍会作出错误归因，但会更少的指向医生的过错和不负责任；不过，这种改进将是漫长而艰难的，短期内，医生的安全恐怕只能靠医院提供更多安全措施，引入安检系统或许是必要的。

提高透明度有助于缓解医患矛盾 辉格 2011年9月23日 同仁医院一桩看似普通的医疗纠纷，却以患者将医生砍成重伤这样的悲剧性结果收场，实在令人扼腕无语；乍看起来，这只是件个别的、没有代表性的疯狂举动，不仅患者的最后行动残忍无理，其最初的诉求看来也没什么道理，至少从报道内容看，他对医方的指控仅仅出于自己的非专业怀疑，并未得到任何实际证据或专业意见的支持。 然而，该事件却不会因其非理性特点而失去典型意义，我们知道，一个无效或不公正的纠纷处理机制，会制造许多冤屈，但我们不应忘记，并非所有自认为含冤并据此进行抗争的人，都有着合理正当的诉求，都对事实和因果关系有着正确的认识，相反，一个不公正的司法机制，在制造实质性冤屈的同时，也以同等甚至更大的可能性制造着程序性的冤屈，这些自认含冤的当事人，并没有真实的冤情，只因没有获得一个公正程序的处理，怒火和冲突难以平息。 之所以如此，是因为世界是个罗生门，每个人看到的事实都可能不同，尤其在医疗这样高度专业的领域，不可能要求所有当事人都对事实和因果关系有着正确的理解，一个好的纠纷处理机制，应能够以其程序公正性，让即便有着非理性诉求的当事人也能心服口服，王宝洺并没有一开始就动刀砍人，他的诉讼已持续三年之久，假如他能顺利走完整个诉讼过程，即便最终没有获得他想要的结果，或许也不至于走到今天这一步。 可惜的是，这一过程从一开始就卡住了，由于法院对医疗纠纷案的审理通常以医疗事故鉴定结果为依据，而医疗鉴定又以病历资料为主要证据，但因为双方对病历真实性未能达成一致，鉴定机构拒绝做出结论；类似的僵局在近年来的医疗纠纷中颇为常见，其中以2001年余战胜诉邵武铁路医院案最为典型，70页病历被涂改了68处，导致鉴定申请连遭三家鉴定机构拒绝受理，结果案件同样拖了三年多。 然而，按现有法律条文的规定，事情原本不该卡在这样的环节上；首先，病历的瑕疵未必严重到让事故鉴定无法进行的程度，其次，假如由于证据缺乏，双方都无法获得鉴定结论，未必会让案件审理难以继续，因为《关于民事诉讼证据的若干规定》已将医疗侵权的举证责任赋予了医方，所以理论上，患者根本不需要主动去申请鉴定，直接提出损害事实和赔偿诉求即可，此时医方有责任证明他的处置合理或与损害事实之间没有因果关系，假如他举不出足够的证据证明这一点，法官本可以依其它证据推定其侵权责任，即便这一推定是错误的，也是医方咎由自取，这正是举证责任的要义所在。 该原则是合理的，因为医方在医疗过程中占据着绝对的信息有利地位，控制着全部信息资料，理应承担举证责任；但实际上，这一原则在司法实践中显然没有得到遵循，否则我们将看到大部分医疗事故鉴定都是由医方申请的；正是因为医方举证责任没有得到落实，才会出现许多类似的死锁案件，而案件的长期拖延难免会让某些当事人心生绝望和情绪失控乃至诉诸暴力。 同时，也是因为举证责任的不落实，才放任了医方在医患纠纷愈演愈烈的局面下，仍怠于改进病历记录的质量和可靠性，结果，病历资料的可信度已成为加剧医患矛盾的一个重要因素；据统计，近年来的医疗纠纷案中，隐匿和窜改病历的情况十分普遍，病历真实性遭受质疑的案例高达60%，这一数字也得到了广东省卫生厅一位副厅长的认可。 实际上，只要司法系统通过严格举证责任向医方施加压力，一些简单的措施即可改进病历记录的可信度，比如早就有人提议用两联复写单来记录病历，而在日益普及的电子病历系统中，只要按规定使用，所有修改记录都会留下改动痕迹、个人电子签名和时间戳；随着医疗过程变得日益复杂，医方的法律风险将有增无减，唯有提高信息透明度，才能让医院既取信于患者，也恰当的控制自己的风险。

按病种付费不应成为价格管制 辉格 2011年7月26日 北京市医保付费制度改革试点即将启动，从8月1日起，首批6家试点医院将被纳入“按病种分组”（DRG）付费模式；假如全面推开并严格实施，这将是近年来医疗体制最大的改变，将给医疗行业带来深远而幅度巨大的变化，不巧的是，这一事件被淹没在近日来接踵而至的连串爆炸性新闻中，而未得到足够的关注。 DRG模式最初由耶鲁的几位医疗管理专家所开发，其出发点是，为医疗市场重新确立“产出”的定义，即回答“在医疗市场上被交易的究竟是什么东西？”这个问题，显然，只有该问题得到了恰当回答，价格之高低、质量之优劣、生产率、资源效率，这些才有了观察和评价的基础，各参与方之间的议价乃至政府的价格控制才能基于共同的语言。 在DRG之前，医疗业普遍采用的是按资源计价的模式，医患之间直接交易的，并不是对疾病的治疗服务，而是治疗过程中所用到的各种资源：患者向医院购买药物和器材，按次或按时间租用设备、床位、护士和医生等等，保险公司的赔付也是如此；该模式因其导致大处方和过度医疗的倾向而广受诟病，而在DRG提出者看来，其根源便在于产品定义错误：患者“真正需要”的是治疗服务，而不是这些资源。 问题是，无论哪个行业，市场上被直接交易的产品，绝大多数都不是消费者“真正需要”的东西：我买菜买肉，是为了满足食欲消除饥饿获得营养，不是为了欣赏把玩这些动植物尸体，同样，我买唱片是为了欣赏音乐，不是为了收藏这些塑料圆片；就医疗而言，患者真正需要的，也不是治疗过程，而是疾病被治愈、病痛被消除的结果。 一旦有了分工和交易，在生产与消费之间，便竖起了一道难以逾越的信息高墙，生产者注定无法知晓消费者的“真实需求”，他们只能通过产品去满足后者变幻莫测的需求，而作为计价单位和交易对象的产品，与需求之间从来不存在一一对应关系；好在市场的价格机制和质量信号机制能够对此作出协调，真实需求将在出价和选择中得到表达。 具体采用何种产品形式和计价单位，将取决于特定行业中供需双方所面临的信息格局和由此导致的交易费用分布；各国医疗市场不约而同采用按资源计价模式这一事实，或许表明了这是当前信息格局下唯一能找到的可行商业模式，假如信息条件不变，而仅仅改变计价方式，不仅会让商业模式变得无效率，也将导致另一个方向的激励扭曲。 按资源计价导致过度医疗，是因为患者缺乏知识来评估各种药物、器材和处置措施对治疗的价值，因而也无法评估和对比各医院的性价比和医疗适度性，市场也未发育出令人满意的质量信号机制来为他们提供这些信息，或帮助他们做出判断和选择，这是令人遗憾的。 然而，DRG的采用显然不会改变这一信息条件，于是激励向另一个方向扭曲：既然病种单价成为标准，医院便有足够的激励来降低检查、用药和设备标准以便降低单位成本，至于因此将在多大程度上影响治疗效果，患者仍将无从知晓；这样，过度医疗是有望解决了，医疗不足和劣化怎么办？既如此，何以认为不足和劣化比过度更值得忍受？ 当然，这并不是说DRG毫无价值，相反，它对于保险业是一项很有意义的商业创新；与医院相比，保险商所面临的是一个全然不同的市场，因而有理由寻求一种全新的产品识别方式，在现有模式下，他们必须针对每种医疗资源逐项控制承保范围和赔付额度，不仅工作繁琐费用高昂，其保险产品在消费者眼里也难以形成清晰的概念；更重要的是，保险商的风险得到了更好的控制，毕竟，各种疾病的患病率是更容易获取的信息。 假如DRG仅仅由保险商采用，那将不具有强制性，只要患者愿意自掏腰包，医院仍可在定额之上提供服务，也就不存在导致医疗不足和劣化的激励扭曲，但是，正在试点的改革方案，则将原本作为限定保险商赔付责任的DRG价格定额，变成了对医院的价格管制，其负面效果将难以避免。  

在《慈善事业需要钱，更需要智慧》里，我指出只有三种行为才是符合我所界定的慈善精神的慈善行为，并把推动市场制度的建立列为头号，对此，许多朋友不以为然，甚至有朋友问：你想让比尔盖茨变成右版格瓦拉啊？或者：你的意思是让慈善家都去竞选国会议员？ 当然不是这个意思，制度建设不是闹革命，而国会议员在制度建设上也未必有多少优势，实际上，大量制度建设工作，都是可以在不与权力发生关系的前提下去做的。 制度分为私人制度和公共制度，前者是自愿参与形成的，比如交易形式、合约安排、评价机制、标准、保险、交易所、行业组织、仲裁机构，等等；熟悉我的朋友知道，我信奉无政府主义，我相信市场制度中的任何元素都可以由私人提供。 当然，这是从规范意义上讲，在实证意义上，我是个宪政主义者，就是说，在现实中，我赞成有一个宪政政府，这是对人性现实的承认，因为我知道，难以指望所有人都放弃抢劫的念头，既然如此，那就保留一个能最大程度上被限制抢劫冲动、而又有能力压制其他人抢劫行为的国王吧，毕竟，一个无政府社会太容易被打劫了。 扯远了，回到制度建设，重新对这个话题提起兴趣，是因为在松鼠会论坛上看到有松鼠在议论医疗体制问题，楼主的大意是，面对如此恶劣的一个系统，除了骂骂娘，还能做些什么？ 能做什么取决于你是谁，如果你是患者，你大概做不了什么，如果你是医生，就按西方标准努力做个好医生吧，同时做好心理准备——这么做很可能得不到任何奖励，如果你能决定政策，那就把医院都卖给私人吧，同时解除一切医疗管制吧。 不过，我这里打算讨论的是，如果你是比尔盖茨呢？或者从他那儿弄来了10亿美元呢？ 在简单的消费品市场，产品质量是由消费者用钞票投票来保证的，然而对于一些涉及因果关系复杂的消费品，消费者难以鉴别其质量，在这些市场，质量保证由同行评价和第三方评价来提供。 医疗质量很大程度上依赖于同行评价，这包括两个部分：行业壁垒和专业声誉，前者由一组经同行认可的医学院实现，他们确保入行者接受了某种教育，并经考试和实习确认拥有某些知识和技能，后者由各科医生、医院和协会对医生行医表现的评价组成。 当质量主要由同行评价来确保时，消费者的钞票其实首先是投给了这个同行圈子，其次才是投给具体的医生和具体的服务，如果一个同行圈未能赢得消费者足够多信任，就会被淘汰；在古代，医生圈所赢得的信任，未必比巫师圈更多，后来，当它的知识体系和评价机制有了很大改进之后，才脱颖而出。 普遍的情况是，在缺乏组织、表达、出版和信息流通自由的地方，良好的同行评价机制很难建立。 好，现在我们可以尝试回答前面的问题了，推动同行评价机制的建立似乎是个不错的选择，不过首先面临的是组织障碍，而相比之下，另一个替代机制——第三方评价——则较少依赖组织自由，它只需要信息自由即可，而在网络时代，这个障碍似乎更容易突破。 这样，我就想到了几件可以做的事： 1）医疗透明度指数。从每个人口超过百万的城市中，每个选取若干家医院，评估每家的透明度，所谓透明是指医疗服务过程所产生的必要单据完备且在被要求时可向患者提供，基础数据可来自（A）医院门口的随访跟踪采集，（B）接受患者网上提交记录。最终按得分形成排名。 2）医疗事故鉴定。组织国际专家组成鉴定委员会，由基金会按小时计酬，根据患者从网上提交的记录做鉴定，同时接受并鼓励医方举证和申辩。 3）医师资格认证。维护一份合格医师名单，每获得一份完整规范的医疗服务记录，并且经专家委员会鉴定治疗方案合理，则将医师加入合格名单，并给他一个初始分值；每宗医疗事故经鉴定若医方有责任，则给医师记负分，当分数低于规定值时，将其移入不合格医师名单。 4）当上述鉴定和认证记录积累到足够数量时，开始编制医疗安全排行。 我相信，在这方面投入1亿美元，比在药品研发上投入100亿美元，可挽救更多生命。 当然，服务器要放在香港，只须让公众知道一个email地址即可保证最起码的数据通道。