订阅按病种付费不应成为价格管制
辉格
2011年7月26日
北京市医保付费制度改革试点即将启动，从8月1日起，首批6家试点医院将被纳入“按病种分组”（DRG）付费模式；假如全面推开并严格实施，这将是近年来医疗体制最大的改变，将给医疗行业带来深远而幅度巨大的变化，不巧的是，这一事件被淹没在近日来接踵而至的连串爆炸性新闻中，而未得到足够的关注。
DRG模式最初由耶鲁的几位医疗管理专家所开发，其出发点是，为医疗市场重新确立“产出”的定义，即回答“在医疗市场上被交易的究竟是什么东西？”这个问题，显然，只有该问题得到了恰当回答，价格之高低、质量之优劣、生产率、资源效率，这些才有了观察和评价的基础，各参与方之间的议价乃至政府的价格控制才能基于共同的语言。
在DRG之前，医疗业普遍采用的是按资源计价的模式，医患之间直接交易的，并不是对疾病的治疗服务，而是治疗过程中所用到的各种资源：患者向医院购买药物和器材，按次或按时间租用设备、床位、护士和医生等等，保险公司的赔付也是如此；该模式因其导致大处方和过度医疗的倾向而广受诟病，而在DRG提出者看来，其根源便在于产品定义错误：患者“真正需要”的是治疗服务，而不是这些资源。
问题是，无论哪个行业，市场上被直接交易的产品，绝大多数都不是消费者“真正需要”的东西：我买菜买肉，是为了满足食欲消除饥饿获得营养，不是为了欣赏把玩这些动植物尸体，同样，我买唱片是为了欣赏音乐，不是为了收藏这些塑料圆片；就医疗而言，患者真正需要的，也不是治疗过程，而是疾病被治愈、病痛被消除的结果。
一旦有了分工和交易，在生产与消费之间，便竖起了一道难以逾越的信息高墙，生产者注定无法知晓消费者的“真实需求”，他们只能通过产品去满足后者变幻莫测的需求，而作为计价单位和交易对象的产品，与需求之间从来不存在一一对应关系；好在市场的价格机制和质量信号机制能够对此作出协调，真实需求将在出价和选择中得到表达。
具体采用何种产品形式和计价单位，将取决于特定行业中供需双方所面临的信息格局和由此导致的交易费用分布；各国医疗市场不约而同采用按资源计价模式这一事实，或许表明了这是当前信息格局下唯一能找到的可行商业模式，假如信息条件不变，而仅仅改变计价方式，不仅会让商业模式变得无效率，也将导致另一个方向的激励扭曲。
按资源计价导致过度医疗，是因为患者缺乏知识来评估各种药物、器材和处置措施对治疗的价值，因而也无法评估和对比各医院的性价比和医疗适度性，市场也未发育出令人满意的质量信号机制来为他们提供这些信息，或帮助他们做出判断和选择，这是令人遗憾的。
然而，DRG的采用显然不会改变这一信息条件，于是激励向另一个方向扭曲：既然病种单价成为标准，医院便有足够的激励来降低检查、用药和设备标准以便降低单位成本，至于因此将在多大程度上影响治疗效果，患者仍将无从知晓；这样，过度医疗是有望解决了，医疗不足和劣化怎么办？既如此，何以认为不足和劣化比过度更值得忍受？
当然，这并不是说DRG毫无价值，相反，它对于保险业是一项很有意义的商业创新；与医院相比，保险商所面临的是一个全然不同的市场，因而有理由寻求一种全新的产品识别方式，在现有模式下，他们必须针对每种医疗资源逐项控制承保范围和赔付额度，不仅工作繁琐费用高昂，其保险产品在消费者眼里也难以形成清晰的概念；更重要的是，保险商的风险得到了更好的控制，毕竟，各种疾病的患病率是更容易获取的信息。
假如DRG仅仅由保险商采用，那将不具有强制性，只要患者愿意自掏腰包，医院仍可在定额之上提供服务，也就不存在导致医疗不足和劣化的激励扭曲，但是，正在试点的改革方案，则将原本作为限定保险商赔付责任的DRG价格定额，变成了对医院的价格管制，其负面效果将难以避免。
tankman @ 2011-07-27, 21:20
具体采用何种产品形式和计价单位，将取决于特定行业中供需双方所面临的信息格局和由此导致的交易费用分布。
什么因素决定交易费用的分布？又如何度量这种分布呢？具体来说，就是能否测出买方和卖方各自负担多少？因为交易费用过高，导致有些交易无法达成，造成的损失又有多少？
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辉格 回复:
7月 27th, 2011 at 21:52
交易费用的分布多数时候确实没有什么度量办法，所以经济学上只能用边际方法来分析和预测，比如，认定某项交易以这种而非那种方式进行，是因为存在如此这般的交易费用ABCD，具体罗列之后，进而预言：假如其中某项显著降低（比如因为新技术的采用），交易方式便会向某个方向改变。
因为如此，在边际变动实际发生之前，交易费用的绝对值和双方负担了多少，是不可知的——除非改变经济学的分析工具。
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辉格 回复:
7月 27th, 2011 at 21:58
具体到医疗业，比如我可以这样预测：以药养医模式的流行，是因为诊疗服务的质量难以评估，假如医生的专业水平、医院的服务质量等信息变得容易获取，医疗定价模式将会向更少依赖药品毛利、更多依赖按次/按小时门诊费的方向改变，假如按病种的治疗效果信息变得更容易获取，定价模式将向DRG计价模式方向改变。
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Esther @ 2011-07-28, 01:19
“医院便有足够的激励来降低检查、用药和设备标准以便降低单位成本，至于因此将在多大程度上影响治疗效果，患者仍将无从知晓；这样，过度医疗是有望解决了，医疗不足和劣化怎么办？”
——辉总，可不可以认为相比起医疗过度，医疗不足较容易被发现。医疗过度很多是多余的仪器检查、价格昂贵的进口药物，这些虽然没有好处，但一般来说对治疗的坏处也不大，因而不容易被发现。而医疗不足则不然，如果一个人到医院治疗甲型肝炎，无论医院多么节省，最后也要保证验血报告上各项指标归于正常，才能算完成了治疗。
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Esther @ 2011-07-28, 01:34
不过医疗劣化我认为还是值得担心的。曾经看过一个基层医院的眼科医生的帖子，说值班中有一名建筑工人来就诊，施工时一颗铁钉扎进了眼珠，他肉眼观察了一下，铁钉的尾部在眼珠外面，没有什么出血，就打算直接把钉子拔出来。准备操作的时候，发现眼珠的另一边有一个隐隐的白点，比较可疑，慎重起见就让患者去拍了个X光片子。结果片子出来他吓出一身冷汗，原来钉子在眼珠内已经弯成了U形，那个模糊的白点其实是钉子的头部，如果直接将钉子拔出，后果可想而知。他感叹做医生一定要细心要多观察，下面的很多同行回帖说，他们所在的医院碰到这种外伤，不管三七二十一，拍片子是必须的步骤。如果医改后医院有动力降低成本，尽量不进行各种检查，则类似这个病例的情况就非常危险了。
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cx zhang 回复:
7月 28th, 2011 at 22:02
定价模式将向DRG计价模式方向改变,我觉得必然会伴随标准化诊断，治疗流程的建立。以Esther老师提供的这个例子，在美国的医院，眼内异物的拍片是一个标准流程。当然相对“灵活处理”肯定显得比较浪费。但也是必要的。另一个更明显的例子就是不管病人是否是HIV阳性，在接触他们的血液时，都应当做HIV阳性的样本进行处理。
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Esther 回复:
7月 28th, 2011 at 22:19
恩，如果对病种的治疗流程标准化了，当然会好很多，怕就怕没有规定到的地方还是会出现医疗劣化
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cx zhang 回复:
7月 28th, 2011 at 22:23
美国已经建立从医师培养的一套标准程序，在这个基础上做DRG应该相对容易，国内这么复杂的医疗环境就说不清了。
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辉格 回复:
7月 28th, 2011 at 22:34
标准化倒是让DRG可行了，但你不觉得那会扼杀创新吗？（详细答复见google group）
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Esther 回复:
7月 30th, 2011 at 14:54
辉总，我觉得治疗流程标准化和创新并不是矛盾的，这两者的关系就像美国的普通法法典与陪审团审判的关系一样，注重司法程序，但并不影响具体情况具体分析。
以直肠癌为例，标准化为：术前检查–制定治疗方案–后期治疗（我不是学医的，例子的细节正确与否不考虑哈），
1）术前检查项目包括肠镜和活检，腹部CT、B超等判断是否原发，是否转移，恶化程度，是否可采用手术治疗；心电图、肝功、肾功等，了解病史、体质，是否可耐受手术治疗。这些必要的检查项目必须进行，不可因节省开支而不做检查（同时没有必要的检查在DRG下当然也不会进行了）。
2）根据术前检查的结果制定治疗方案，包括手术和非手术，到了这一步，如果选择手术，则医生可根据具体病人的情况为他制定合适的手术方案，也可以算是创新，而每个医生的手术手法、习惯不同，DRG也不会加以限制；如果不手术，则保守治疗的方案也同理，医生可灵活制定。
3）最后是后期治疗，医生不可以为了节省开支而不进行后期治疗，但是具体选择放疗还是化疗亦可灵活选择，疗程长短可根据权威机构发布的治疗指南制定上下限（比如国际复苏联合会每隔几年就会修订发布一版《心脑肺复苏指南》）。
现在大部分病都有一些国际通用的治疗方法，需要大量创新的并不多，如果个案真的很特别，需要不常用的治疗方法，则可以让医生和病人沟通协商，病人授权，医生则提供该病人特殊的病理数据备案。
我看了google group里面的讨论，对于医生因节省费用而不重视病人术后的生活质量、长期预后等，我觉得这个问题也不是很大，加强术前的医患沟通，对于手术的结果提前向患者阐明，双方同意后签手术协议，如果术后未达到预期，患者可以起诉医生，这个现在已经是这样了，所谓“要想富，做手术，做完手术告大夫”。所以对医生并不是没有制约的。
最后，用存活率判断医生的癌症手术治疗是否成功是不太可行的，影响存活率的因素太多，医院的治疗只是一部分，患者的既往病史、体质、身体状况、营养状况、心理，术后是否又患其他疾病等都会对五年存活率有影响，太复杂。
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辉格 回复:
8月 3rd, 2011 at 23:03
我觉得这些仍未能回答这三项质疑啊：
1）按DRG计价会在规范所容许的范围内劣化服务（这已是理想状态，不理想情况下会向下突破规范）；
2）为控制上述劣化，需要越来越细的规范，假如DRG的价格算法考虑了你所说提到所有治疗和效果差异，其价格目录会有多庞大？其信息代价有多高？最终是否妨碍创新？至少是提高成本的创新；
3）假如上面这些信息都是可得的，病人为何不能自己判断？
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小英雄 @ 2011-08-03, 04:05
过度医疗和医疗不足都是不存在的，存在的是对利益和风险的取舍，越多的检查，超安全范围的用药，貌似过度，或许堵住了那1%风险，虽然为了这小小的机率，付出了可能80%的成本。正常的状态是病人和医生能够明白风险与成本，所有有效的改革必须的以此项功能的提升为基础
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Atry @ 2011-08-25, 23:37
解决劣化办法简单，按疗效付费，出了事故赔钱即可。
这事不能保险公司干，只能医院自己干。原因很简单，保险公司是外行，外行查内行的账，交易成本必然高。
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