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饭文#G8: 医患矛盾彰显制度空缺

医患矛盾彰显制度空缺
辉格
2009年11月18日

近日来连续多起医疗纠纷吸引了公众的目光,其中尤以南京儿童医院的医生在对待一名病童的过程中,所表现出的疏懒、冷漠、失德和毫无诚意,令人不禁唏嘘齿寒;所幸的是,此事在引发媒体和网络舆论广泛关注之后,得到了公正的调查和公允的结果;然而,时时发生在我们身边的数不尽的医疗伤害与纠纷的当事人们,却多半没有这样的幸运。

由于缺乏一套有效率的、程序化的、且为医患双方广泛认可的纠纷处理机制,医疗纠纷仍在以双方直接角力的原始方式进行着,一方竭力隐藏掩盖淡化,一方则尽量把动静(more...)

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医患矛盾彰显制度空缺
辉格
2009年11月18日

近日来连续多起医疗纠纷吸引了公众的目光,其中尤以南京儿童医院的医生在对待一名病童的过程中,所表现出的疏懒、冷漠、失德和毫无诚意,令人不禁唏嘘齿寒;所幸的是,此事在引发媒体和网络舆论广泛关注之后,得到了公正的调查和公允的结果;然而,时时发生在我们身边的数不尽的医疗伤害与纠纷的当事人们,却多半没有这样的幸运。

由于缺乏一套有效率的、程序化的、且为医患双方广泛认可的纠纷处理机制,医疗纠纷仍在以双方直接角力的原始方式进行着,一方竭力隐藏掩盖淡化,一方则尽量把动静闹大,纠纷的结果与得失,全赖于双方调动各种资源的能力,没有一个制度化的透明机制来规制整个调查、举证、质疑、抗辩和裁决过程,也看不到稳定的规则、程序和权利边界从这一过程中得以浮现;结果,一方面许多医疗事故受害者无处伸冤,而同时许多医院又受困于蛮横无理的“医闹”。

虽然医院也常为医闹所困,但患方的处境更为不利,通常认为这是因为医疗的高度专业性,使得消费者天然的处于信息不利和谈判弱势地位;但实际上这可能并不是主要原因,患方信息不利是事实,但这一点恰好使得舆论给患方更多同情,而这种同情会影响法官和陪审团的判断,美国的情况正是如此;在美国,医疗纠纷也是个大问题,但问题重点在于医方经常被判巨额赔偿,巨大的赔偿额继而推高了医疗责任险的保费,并最终转变为消费者和纳税人负担。

中国患者的不利地位,主要原因是其法定权利和法律地位的欠缺,其中最突出是,成文法将医疗过程中产生的处方和病历资料的所有权,单方面赋予了医方;尽管成文法也规定了医方应受理患方复制这些资料的申请,但是,首先,复制费用的规定打消了大部分患者的复制念头,其次,医院经常会以各种理由推脱阻挠拖延患者的复制要求,由此带来的周折麻烦又让许多患者丧失了获取病历的耐心,最后,当发生纠纷时,医方对病历资料的法定拥有和保管权,大大便利了他们的掩盖和隐瞒行为,他们可以完全否认某些关键资料曾经存在过,查阅和复制便无从谈起。

按我们普通人对服务交易的常识直觉,患者理应拥有对处方和病历的充分所有权;首先,患者花钱看病,所购买的,不仅是医疗处置本身,也包括检查结果和处置建议(医方对此分项收费的事实佐证了这一点),而处方、化验单和病历便是构成医疗商品的一部分;其次,病历资料作为服务交易的记录和凭证,双方应有共同所有权,就像发票和维修单一样,卖方有当然的义务主动向买方提供一个副本,而不需要后者申请,更没有理由收费。

明确患者对医疗资料的权利和医院的主动交付责任,可大大提高医疗服务的透明度,降低此后发生纠纷时的调查和取证难度,从而消除医院事前的侥幸心理和事后隐瞒掩盖的冲动,也便于患者利用充分的资料向第三方寻求专业意见,减少因信息不足和专业无知而造成的盲目对抗和无谓冲突;同时,关注医患纠纷的公众评论和舆论压力,也将更多的建立在可靠信息的基础之上。

医患法律地位的不平衡,也表现在处理医疗事故的制度上;按现行制度,尽管当事人可以通过侵权诉讼寻求救济,但在案件的事实认定部分,法院通常直接采信医疗事故鉴定委员会的鉴定结果,而不接受对鉴定结果的质疑,因而,委员会事实上成了医疗事故纠纷的终极裁判者。

但问题是,委员会是一个专家机构而不是司法或仲裁机构,它缺乏一个现代司法机构所普遍具备的程序性机制,尽管我们有理由相信其成员的专业素质,它却无法为当事双方提供基于竞争性证据的举证、交叉质证和抗辩过程提供恰当的程序,而它得出的结论也并非法庭上诸多竞争性证据之一,这样,整个诉讼过程便丧失了对抗性和质疑环节,而这却是现代司法制度确保公正的重要机制。

纠纷处理制度的不合理,使得医患双方都不愿向它寻求救济,而倾向于私了,这也表现在医疗责任保险的销售惨淡,因为责任险的赔付前提是事故鉴定结果,而医院通常不愿让事情发展到进入鉴定程序,而患者更对鉴定的公正性缺乏信心;而同时,私了的流行进一步激励了医闹行为,使医患冲突愈演愈烈;要打开这个死结,既需要明确患者权利以增加医疗透明度,也需要建立某种兼备专家鉴定和程序正义的仲裁机制,而这些都有待法律和制度上的创新。

改善器官短缺状况的一种保险方案

刚刚在Adxon上看到唐纳德·梅隆(Donald Marron)的文章,又谈到了器官供需困境:

和最低工资和租金管制一样,人体器官市场也是讲解供求基本知识时的典型例子。器官买卖市场一般是非法的,所以器官的需求量总是大大地超过供应量。比如,根据估算,美国每年有多达4,000人在等待肾脏捐赠的过程中死亡(原则上来讲,其中部分肾脏来自于健康捐赠者)。

Dick Thaler在今天的《纽约时报》上提到,经济学家一般对这个问题的解决方案是,允许人体器官的买卖,但这不能成为一项政策。正如经济学家Alvin Roth说过,很多人认为这种想法“令人厌恶”。

并介绍了一种用“默示同意”规则来提高捐献率的想法,有点意思:

另一个方法,几个欧洲国家正在使用,是一种“退出”的规则,通常被称为“假定同意”,就是说,在这些地方的公民都被假定为同意捐赠,除非他们主动登记说明自己不愿意捐赠。

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刚刚在Adxon上看到唐纳德·梅隆(Donald Marron)的文章,又谈到了器官供需困境:

和最低工资和租金管制一样,人体器官市场也是讲解供求基本知识时的典型例子。器官买卖市场一般是非法的,所以器官的需求量总是大大地超过供应量。比如,根据估算,美国每年有多达4,000人在等待肾脏捐赠的过程中死亡(原则上来讲,其中部分肾脏来自于健康捐赠者)。

Dick Thaler在今天的《纽约时报》上提到,经济学家一般对这个问题的解决方案是,允许人体器官的买卖,但这不能成为一项政策。正如经济学家Alvin Roth说过,很多人认为这种想法“令人厌恶”。

并介绍了一种用“默示同意”规则来提高捐献率的想法,有点意思:

另一个方法,几个欧洲国家正在使用,是一种“退出”的规则,通常被称为“假定同意”,就是说,在这些地方的公民都被假定为同意捐赠,除非他们主动登记说明自己不愿意捐赠。

参照奥地利和德国,这两个相似的国家在同意率上的差别。德国采用“参加”的规则,只有12%的人同意捐赠;而奥地利采用“退出”的规则,几乎所有人(99%)同意捐赠。

我在年初一篇文章《器官移植的伦理困境》里也表达过与Roth类似的看法,的确,旁观者的伦理底线,可以成为某些自愿交易的合法障碍,这已成为司法传统的一部分。(需要强调,触及伦理底线的情况很少很特殊,不应将其任意扩大。) 但同时我又认为,伦理厌恶所针对的是赤裸裸的器官交易,也就是交易的外表,而非交易的实质,比如包括婚姻和婚外情在内的男女关系中,实际上充斥着各种精打细算的交易,对此公众并无意见,但一手交钱一手脱裤的赤裸裸交易就成了过街老鼠,所以,只要设法给交易披上一件温情脉脉的外衣,公众是可以接受的。现在我想到了一种对于器官交易貌似可行的外衣:

1)保险公司可以在销售医疗保险时,可以建议客户与该公司签署一份捐献协议,签了之后,可享受保费折扣;

2)凡持有捐献协议的保险公司,有权将协议下的捐献器官优先使用于其保险客户;

3)保险公司可将接受上述器官移植的优先机会,与其特定医保产品绑定。

饭文#F0: 医疗保险的差异化与标准化之争

医疗保险的差异化与标准化之争
辉格
2009年9月3日

美国国会休会期将于本周结束,在等待议员们审议诸多法案中,头等重大的无疑是三份医改法案,在即将到来的会期中,它们将继续占据会场和舆论的焦点;看看他们在争论些什么,美国医疗系统的问题究竟在哪里,以及问题背后的原理,对于正在开展医疗改革的国内相关各方,或许有所启示。

奥巴马医改试图解决的问题,首先是负担过重,其次是覆盖不充分;根据麦肯锡的一份报告,与OECD平均水平相比,相对于GDP水平,美国每年负担了6500亿的超额医疗开支,(more...)

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医疗保险的差异化与标准化之争
辉格
2009年9月3日

美国国会休会期将于本周结束,在等待议员们审议诸多法案中,头等重大的无疑是三份医改法案,在即将到来的会期中,它们将继续占据会场和舆论的焦点;看看他们在争论些什么,美国医疗系统的问题究竟在哪里,以及问题背后的原理,对于正在开展医疗改革的国内相关各方,或许有所启示。

奥巴马医改试图解决的问题,首先是负担过重,其次是覆盖不充分;根据麦肯锡的一份报告,与OECD平均水平相比,相对于GDP水平,美国每年负担了6500亿的超额医疗开支,其中82%是门诊和药费开支,这是需方补贴政策导致需求膨胀的结果;而剩余18%中的绝大部分(14%),则是医院和保险部门的运营费用,据分析,这部分费用如此之高,是因为美国医保支付方构成复杂,而保单品种和结构又过于繁杂;医院为应付各家保险商五花八门的保单,需要付出大量管理费用,而保险商在产品设计、营销和理赔上的运营复杂度和成本则更是高得出奇。

奥巴马方案的一大卖点,是推动保单的简化和标准化,并建立交易所实现保险集中交易,以此降低运营成本,然后用省下的钱来负担为实现全面覆盖而增加的开支。标准化和集中交易无疑能降低交易成本,但由政府通过强行规定保单内容来实现标准化,并未抓住问题的要害;目前的保单种类之所以如此庞杂,需求差异和保险商的市场细分只是次要原因,确实,因为人们对待健康风险和寿命长短的偏好不同,或者在健康与声色口腹奋斗冒险之间的价值取向不同,对保险产品也就有不同的需求和支付意愿;可尽管需求有别,保险商却有足够的激励简化产品:保险的商业模式原本就建立在风险分摊和统计规律之上,而海量客户群是其成立的前提,因而,市场机制下的双向选择过程,会自动淘汰那些覆盖面过于狭窄的产品,标准化将是市场演化的自然结果。

实际上,产品繁杂化是政府过度管制的结果,管制阻挠了市场选择机制发挥作用;医保历来是吸引管制最多的行业,除了卫生部门,消费者保护法、劳动法和平权法都对医保产品施加了严苛的管制,除了联邦政府,各州也都有自己的医保法规;保险商为了满足50个州千差万别的管制要求,被迫为各州客户设计不同的产品种类,产品复杂度被平白提高了两个数量级,达到几千甚至上万个品种;可见,标准化的合理途径是解除各州的过度管制,然而奥巴马方案却与之背道而驰,他的办法是通过拔高联邦管制标准来实现向上一致化,通过公共选项(public option)规定,为进入交易所的保单设置最低可接受标准,并禁止保险商基于年龄和地区以外的因素对客户实施区别定价。

这样做虽然一定程度上能实现标准化,却大大压缩了个人的选择空间,那些依靠生活方式自律或放弃某些治疗而享受廉价医保的人,将被迫与他人共同负担日益高涨的成本;尽管奥巴马反复强调个人选择权会得到保留,但这完全是句空话,美国由私人购买的医保,由受益人直接向保险商支付的比例很小,绝大部分是由雇主支付,而按新法案规定,这些雇主在几年宽限期过后,必须进交易所交易,而在交易所销售的保单,又必须符合最低可接受标准,所以,只有当你在雇主按法律规定额度替你买的保险之外,自己再掏钱另买保险,你才能充分享受个人选择权;其实,如果我们注意到这次医改的主要诉求,便会明白对于奥巴马的目标而言,压缩个人选择是必须的。

美国自由派对医疗系统的诟病,集中在4500万没有参加医保的人,这些人不买医保,一方面是因为收入低,而更重要的原因是,在保险商的风险控制策略下,他们得到的折扣往往较少,于是更加削弱了其购买意愿;保险商在识别风险时,只能借助那些容易获取的外部统计相关特征,而低收入往往与较高的犯罪率、意外伤害、不良生活习惯和发病率联系在一起,在美国甚至肥胖也与贫困高度相关;市场机制自然会把贫富阶层细分为不同的部分,所以,为了让穷人买得起医保从而实现全覆盖,必须把收入和风险各异的客户拉入同一个风险池,摊薄风险成本从而拉低价格,否则,要么穷人买不起,要么政府因过度补贴而破产。

由此可见,奥巴马医改的确是在向欧洲式平等分配医疗资源的方向发展,也就难怪会遭遇保守派如此激烈的抗议;反对者除了主张捍卫个人选择权之外,也指出,用来支持平等分配的事实被夸大了:4500万人无医保并不意味着他们没有医疗,实际上,除了政府的Medicare和Medicaid之外,大量民间慈善组织和教会医院在为穷人提供免费和廉价医疗,许多人远离医保系统是因为感觉它并不能给自己带来多大改善;哈佛健康经济学家Katherine Baicker的实证研究也表明,提高覆盖率并非改善穷人医疗处境的良策,而成本分摊的作用也十分有限,而高覆盖率导致的需求刺激将恶化财政负担。

长寿并非医疗消费的唯一目的

我在前一篇里说道:尽管代价高昂,但美国人确实获得了充裕而优质的医疗服务。有人以美国人均寿命和某些疾病死亡率差于其它发达国家为证据,质疑了我的判断,但这一质疑是不成立的。

美国人的确消费了最多的医疗服务、药品和器械,并且以可获得性和等待时间等指标来衡量,医疗服务的质量也属上乘,这些都是有数据支持的,至于寿命和疾病死亡率的数字,并不能用来否认上述事实,因为延长寿命和避免病死,并非消费者购买医疗产品和服务的唯一目的,甚至未必是主要目的,医疗消费至少可以还有下列目的:

1)减少或消除疾病带来的痛苦;
2)减少或消除疾病带来的行动不便和工作、生活、娱乐障碍;
3)提高整个生命期的生活质量;
4)降低患上某些疾病的风险,比如某些人特怕自己瘫痪或痴呆,别的不怕(more...)

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我在前一篇里说道:尽管代价高昂,但美国人确实获得了充裕而优质的医疗服务。有人以美国人均寿命和某些疾病死亡率差于其它发达国家为证据,质疑了我的判断,但这一质疑是不成立的。

美国人的确消费了最多的医疗服务、药品和器械,并且以可获得性和等待时间等指标来衡量,医疗服务的质量也属上乘,这些都是有数据支持的,至于寿命和疾病死亡率的数字,并不能用来否认上述事实,因为延长寿命和避免病死,并非消费者购买医疗产品和服务的唯一目的,甚至未必是主要目的,医疗消费至少可以还有下列目的:

1)减少或消除疾病带来的痛苦;
2)减少或消除疾病带来的行动不便和工作、生活、娱乐障碍;
3)提高整个生命期的生活质量;
4)降低患上某些疾病的风险,比如某些人特怕自己瘫痪或痴呆,别的不怕;
5)降低面临某种死法的风险,比如某些人特怕死前屎尿失禁褥疮满身,死的干脆不怕;
6)改善自己做某方面的禀赋和能力,比如美容、牙齿矫形、壮阳;
……

当你为家人朋友或其他人购买医疗服务时,目的可能更加不同:
7)免除我啥也没做的不安;
8)给他一个尊严体面的结局;
9)大赛之际可不能让老聂缺氧;
10)我可不想看到霍金说不出话;
……

个人价值取向不同,在选择医疗消费时的侧重点也就不同,寿命与疾病死亡率只是衡量医疗消费满足程度的指标之一,医疗消费的增长未必与这些指标同步,用作横向比较的唯一标准,则更不可靠。

那些由国家包办医疗供给的欧洲社会主义国家,之所以热衷于寿命等少数指标,那是没办法,计划体制下,缺乏价格信号的引导,但政府又必须借助某种指标体系来考核国有医疗系统的绩效,便只好采用那些容易观察和统计的指标。

绩效指标一旦确立,激励机制便随之形成,结果,整个国家的医疗资源便被引导去优先服务于这些指标,这可以部分解释为何这些国家尽管医疗服务匮乏且劣质(相比美国,请别告诉我他们比中国好,后者那是无与伦比的),列入考核重点的那些指标却表现不错。

即便你一定要用寿命和疾病死亡率来衡量医疗服务,也必须控制其他因素,不能用这两个数字好就直接得出医疗服务好的结论,这是统计方法论的基本要求,需要控制的因素至少有下列几个:

1)气候,不同气候环境条件下,病原体种类和密度差异极大,发病率因此而不同;
2)种族构成,种族因素除了直接影响寿命,还影响许多疾病的发病率和病死率;
3)宗教,信仰和价值观会影响人对待寿命和疾病的态度;
4)工作强度,美国人比欧洲人工作更勤奋,退休更晚,这是已知的;
5)生活方式,尤其是饮食习惯,美国肥胖率世界第一(>55%),并已成为健康头号敌人;
……

死亡小组:曲解了字面,却抓住了要害

死亡小组:曲解了字面,却抓住了要害
辉格
2009年9月1日

美国社会围绕医改法案的争论已进入了白热化状态,由于关系到切身利益,各方关注和参与的热情不亚于大选;根据公共意见战略(POS)上周发布的调查结果,法案的支持和反对者各为25%和37%,与94年克林顿医改相比,支持和反对率都上升了2个百分点,可见这次人们表达立场的欲望更强烈;医改也给奥巴马带来了他上台后最大的反对和抗议声浪,支持率降至最低点,如果国会中的民主党人扛不住民意压力,奥巴马将遭遇与15年前一样的失败,那曾是克林顿总统生涯的最大败绩,而当时(more...)

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死亡小组:曲解了字面,却抓住了要害
辉格
2009年9月1日

美国社会围绕医改法案的争论已进入了白热化状态,由于关系到切身利益,各方关注和参与的热情不亚于大选;根据公共意见战略(POS)上周发布的调查结果,法案的支持和反对者各为25%和37%,与94年克林顿医改相比,支持和反对率都上升了2个百分点,可见这次人们表达立场的欲望更强烈;医改也给奥巴马带来了他上台后最大的反对和抗议声浪,支持率降至最低点,如果国会中的民主党人扛不住民意压力,奥巴马将遭遇与15年前一样的失败,那曾是克林顿总统生涯的最大败绩,而当时民主党同样控制着国会两院;面临政治险境的奥巴马已开始表现出焦躁,他抱怨媒体偏离主题,还罕见的宣称为了医改成功甘愿只做一届总统。

就在这场争论日趋激烈之时,前共和党副总统候选人佩林扔下了一颗炸弹,她把法案中一项允许政府支持的医保用于支付临终意愿咨询服务的规定,解读成了最终导向由政府指定的死亡小组来裁定是否听任某些病人不治而亡的可怕结果;死亡小组这一简练鲜明的说法,立刻传遍全国,成为热议话题,并在各种针对医改的基础会议上占据了焦点位置;佩林成功运用了一度成为奥巴马竞选利器的网络新媒体,她的文章发表于自己的facebook,然后又通过twitter迅猛扩散,在医改反对者尤其是保守派选民中掀起一波又一波的怒火,对奥巴马政策的种种不满,很可能因这一浪潮而得以聚集和展示。

从字面上看,佩林无疑是曲解了法案的意思,所谓临终意愿咨询,是为医保客户解释未来可能面临的临终医疗的代价、效果和治疗中的痛苦,以便客户斟酌是否接受那些代价高、效果差而又痛苦的治疗,斟酌之后,他可以在医保合约上签字放弃这些治疗;咨询服务提供的只是信息和建议,决定还是由客户自己做,况且是否接受咨询也是他自己决定的,这里谈不上什么死亡小组;但是,如果我们从奥巴马医改的整体内容和主要指向来看,死亡小组这个字眼,尽管十分夸张,却准确的抓住了政府在健康和生命问题上,深度介入和干预了个人价值判断这一实质要害。

医改争议的背景是,美国人医疗开支的高得离谱,总额占GDP的16%,达OECD平均水平的两倍,且仍在以高出GDP2.5个百分点的速度快速增长;联邦医保计划(Medicare)的无准备负债高达36万亿美元,在许多州,联邦医疗补助计划(Medicaid)开支占据了州税收收入的3/4,而雇主和个人支付的保险费,常常花掉一个中等家庭收入的1/4;这样的系统显然难以为继,因此任何改革计划成立的首要前提是能够控制医疗开支。

同样由政府提供医疗福利,美国开支却比欧洲高得多,原因是,美国采用的是需方补贴:穷人看不起病或买不起医疗保险,政府掏钱替你买单或给予补贴,美国政府大约负担了43%的医疗开支,法规还要求雇主为雇员购买医保,并为个人医保开支提供税务减免,这三方面措施大大提高了医疗需求,而对供给方则不予控制,相反,国家卫生研究院(NIH)每年300亿预算创造了大量新型医疗供给;而欧洲国家则通过公立医院系统,包办了医疗供给,医疗服务由计划系统平等分配给国民,所以,尽管医疗服务近乎免费,但开支是可控的,其典型的结果是英国诊所里漫长的令人绝望的排队。

美国的系统尽管代价高昂,但因为供需双方都得到了额外激励,国民确实获得了充裕而优质的医疗服务,美国人更频繁的看门诊,更多使用新药和新技术;医疗消费的独特之处在于,消费本身会自动创造出新的需求,当更多更好的医疗服务不断延长寿命的时候,老年人的医疗需求也随之而急剧增长,随着寿命从65岁延长到75、85、95岁,每位美国老人的医疗开支分别为30万、40万、55万和81万美元;多花数十万美元来多活几年,是否值得?这纯属个人价值判断,你可以把毕生节俭下的储蓄用来维持最后几年甚至几个月的生存,也可以趁年轻尽情享受,生了大病就潇洒一蹬脚,旁人无从置喙。

然而奥巴马方案正是要在这方面替个人做判断,通过严格限制保单设计,禁止保险商对客户区别定价,推行社区统一价,个人按自我价值取向而选择适合自己保单的自由,很大程度上将被剥夺;那些情愿放弃昂贵的老年慢性病和临终治疗的人,那些拥有健康饮食和生活习惯的人,原本可以低廉的价格获得日常医疗保障,而新法案将把他们强行拉入标准化保单和统一定价的行列,因为没有这些低成本客户,全覆盖的医保系统将无法负担留下的高成本客户;而同时,即便拉进低成本客户,政府还是必须对永无止境的医疗需求做出限制,否则,随着日益昂贵的新技术不断涌现,医保仍难免被拖垮。

这样,一方面必须压制需求,一方面又必须惩罚低需求者,至于什么才是对待健康和生命的“恰当”方式,政府会告诉你;由此,政府将不可避免的背上这个沉重的道德包袱,称之为死亡小组并不为过。

饭文#B5: 医院号贩子挣的是什么钱?

(火车票的例子与此类似,曾有人认为排队比竞价更有利于时间机会成本较低的穷人,对此观点本文一并做了回答。)

医院号贩子挣的是什么钱?
辉格
2009年6月9日

上周,北京协和医院号贩子案一审宣判,9名被告以寻衅滋事罪被判处有期徒刑9至30个月;从指控的内容看,这些号贩子获罪受刑,并非仅仅因为倒号行为本身,更是因为他们使用暴力试图垄断倒号市场,并且收钱帮人加塞,从而破坏挂号窗口前的排队秩序。此后记者的现场报道表明,在“警方会同市卫生部门联合启动了集中打击医院“号贩子&rd(more...)

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(火车票的例子与此类似,曾有人认为排队比竞价更有利于时间机会成本较低的穷人,对此观点本文一并做了回答。)

医院号贩子挣的是什么钱?
辉格
2009年6月9日

上周,北京协和医院号贩子案一审宣判,9名被告以寻衅滋事罪被判处有期徒刑9至30个月;从指控的内容看,这些号贩子获罪受刑,并非仅仅因为倒号行为本身,更是因为他们使用暴力试图垄断倒号市场,并且收钱帮人加塞,从而破坏挂号窗口前的排队秩序。此后记者的现场报道表明,在“警方会同市卫生部门联合启动了集中打击医院“号贩子”专项工作”之后,挂号窗口前的号贩子已经消失;但这一结果似乎与打击和判刑并无关系,实际上,在医院实行实名挂号并强化排队秩序之后,号贩子的商业模式就已经瓦解。

号贩子消失了,但很明显,无论患者还是医院,从中都得不到任何收益,而看病难的状况依然如故。协和等著名医院挂号窗口前日复一日的漫长队伍,活生生的展示着医疗供给的短缺;一方面是医疗资源的极度稀缺,而这种稀缺原本会造就的高租金又面临着价格管制,结果便是排队,而资源所有者本可获得的租值便耗散在漫长的队伍中;由排队导致的租值耗散,被经济学家称为无谓损失(deadweight loss),意思是:排队者日晒雨淋风餐露宿所付出的代价,没有支付给任何人,没人因此而获益;和所有黄牛一样,号贩子们不过是试图从这些无谓损失中打捞出一点点,和拾荒者无异;当然,通过暴力垄断拾荒营生,也是犯罪。

号贩子和其他黄牛的商业模式,都建立在稀缺资源租值转移的基础上;任何稀缺资源都能在竞价中获得租值,但这一租值未必全部由其直接占有者获得,租值由哪些人获得、如何分配,取决于对资源的需求与供给直接相遇之前,会遭遇哪些瓶颈,凡是有能力在沿路设置障碍从而建立瓶颈的人,都能从中获得一份租值。假如有个村子出产一种独特的水果,每年成熟季节便有大批客商前来采购,如果交易是自由的(意味着供需可以直接相遇),果园主便会获得其果园和其园艺技能的全部租值;从某年起,村长在进村的唯一道路上设了关卡,限制进村采购者的数量,并出售门票,于是对水果的竞争削弱了,水果价格下降,而果园主的部分租值便转移到了村长手里。

但如果村长仅仅限制采购者数量而拒绝收门票(或许他认为收获季村里太吵了),或者门票价格不够高,结果很明显,关卡外面会排起长队;此时,瓶颈已从关卡处向队伍延伸方向转移了,于是黄牛的机会便来了;如果队伍足够长,并且队伍所处的通道足够狭窄,有人(或许是乡长)便有机会在村长的关卡外设置另一个关卡,从而分享另一份租金;像这样,瓶颈和租值逐级向外转移的过程,可以一直重复下去,直到队伍消失,或关卡设置在技术或成本上不可行,而最后一种情况便给黄牛留下了打捞遗漏租值的机会。

医院里目前的情况便是如此,就协和医院的例子而言,瓶颈和租值至少被向外转移了三次,而由于在每个环节上交易都被禁止,最终大部分被转移的租值都耗散了。许多在协和彻夜排队的求医者都是冲着名医去的,原本这样的医患供需相遇和议价过程会发生在医生的诊室里,那样医生便可获取其医术和职业声誉所带来的全部租值;而事实上,医生并没有决定供给数量、对象和价格的权利,同时又被禁止收取红包,供给瓶颈被转移到了挂号室;然而挂号室同样没有对象选择和议价权,而挂号价格又很低,于是供给瓶颈再次转移到了挂号窗口外的队伍和走廊上;此时黄牛出现,如果黄牛是充分竞争的,并且与挂号室没有特殊关系,那就只能挣点辛苦钱,和收钱帮人排队没有差别,但黄牛通常都有内部关系,所以他们除了排队服务费之外,也是在打捞耗散租值。

接着,由于观察到排队走廊很容易控制,垄断黄牛出现了,这相当于在排队服务市场上设置了供方关卡,租值又以另一种方式转移了;最后,挂号制度改革和排队秩序强化清除了黄牛,但队伍并未消失,这一次,瓶颈转移到了维护排队秩序的保安那里,当然,保安同样被禁止收取门票,但打捞耗散租值的激励无法消除,他们也总是能找出一些办法或多或少打捞到一点,比如一张破烂的行军床一夜租金20元,一把小坐椅租金10元,但总的来说,禁令十分有效,绝大部分租值都耗散了。

有人说,尽管准入和价格管制造成了租值耗散和无效率,但对穷人还是有些好处:因为穷人的时间机会成本较低,所以在竞价和排队之间,穷人宁愿选择排队;这种说法是错误的,因为富人的时间机会成本虽高,但不必自己排队,他完全可以雇佣机会成本很低的人来替他排队,而挂号排队是不可能实行完全实名制的,因为许多患者躺在床上爬不起来。要解决看病难的问题,还是要靠扩大供给,而这就需要改变目前不恰当的激励机制:首先,要拆除存在于医患供需双方之间的重重关卡,让激励直接落到医生头上,而不是落在各种中间环节上,这样才能让现有的医疗资源获得最大程度的利用;其次,现有医疗资源的租值充分实现,加上准入管制的放松,将吸引大量人才和投资进入医疗事业,创造出更多医疗资源。不久前卫生部门开始推动医生多点执业和独立开业,正是朝这个方向迈出的正确一步。

饭文#A5: 多点执业将改善医生激励机制

多点执业将改善医生激励机制
辉格
2009年5月6日

上月初公布的新医改方案中,提到了“稳步推动医务人员的合理流动,促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流,研究探索注册医师多点执业”,此后的新闻发布会上,卫生部发言人作出了解释和确认:“获得执业医师资格的人员,注册两个及以上的执业地点,按照所注册的执业类别和执业范围从事执业活动”,而北京市卫生部门的意见则更加具体:“鼓励有执业医师资格的医生开办社区私人诊所”。1999年(more...)

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多点执业将改善医生激励机制
辉格
2009年5月6日

上月初公布的新医改方案中,提到了“稳步推动医务人员的合理流动,促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流,研究探索注册医师多点执业”,此后的新闻发布会上,卫生部发言人作出了解释和确认:“获得执业医师资格的人员,注册两个及以上的执业地点,按照所注册的执业类别和执业范围从事执业活动”,而北京市卫生部门的意见则更加具体:“鼓励有执业医师资格的医生开办社区私人诊所”。1999年起施行的《执业医师法》对医生执业地点的限制,有望得以解除。

对多点执业和独立开业的开放和鼓励,将有助于释放出被束缚在现有卫生行政体系和人事制度中的医生资源,通过市场流动使其价值得到充分实现;它将改善医生的激励机制,让医术高服务好的医生得到应有的报酬,从而吸引更多优秀人才进入医疗事业;同时,理顺激励机制也有助于消除制度性的医患矛盾,走出长期困扰医生和病人的道德窘境;在宏观上,它也将引导医疗资源向全科化和社区化的基层医疗机构流动,改变目前过度倾向专科化和大医院的资源配置结构。

激励一位医生从事医疗的因素,可以从两个层次来考虑:首先,他需要建立消费者(病患和潜在病患)对其医术和服务质量的信任,然后,他需要借助某个平台,让消费者找到他,把信任转变为实际的医疗服务,并获取收益。一位医生建立自己的职业声誉、从而获得消费者信任的途径,大致有这样几种:知名医学院的学位证书;优秀的学术成果;良好的同行评价;在大医院的任职和职称级别;长期临床经验;治愈疾病的记录;因治愈疑难病例而获得的报道;同类病人中的口碑;所服务社区内的口碑等等。这些,也正是病患得以评估医生可靠性的直接或间接途径。

对于专科医生和全科医生来说,建立职业声誉的侧重点和途径十分不同:由于专科医生专注于某一类疾病或治疗环节,他们更容易获得学术成果,有更多机会获得同行好评,更可能凭借这些成果和好评而提升职称,也更可能因治愈疑难病例而获得媒体报道和好口碑;相比之下,全科医生则更依赖长期执业经验、日常的细微周到服务和社区内熟人之间的口碑。

上述差别是重要的,从中不难看出,一位每天在大医院里面对大量陌生病人的医生,是很难有机会建立起全科医生所需要的那种职业声誉的;全科医生的个人声誉,只能在社区小医院或独立诊所中,在针对小范围人群的长期连续服务中,才有条件建立;所以,当私人诊所和独立开业受到限制时,医生们只能转向另一个方向谋求发展:要么在某个专科方向上混出点名堂,要么在某个知名大医院占个好位置。而对于病人,如果不能从长期接触和熟人口碑中判断医生水准,便只能借助医院规模、知名度和职称高低等表面信息来做判断了。正是在这样的激励机制之下,医疗资源被不断引导着向少数知名大医院集中,向高端技术、贵重设备和专科化方向倾斜。

由于缺乏大量的社区诊所和可信赖的全科医生,病人在选择医疗服务时,更看重医院而非医生个人的信誉,加上医生缺乏流动性,于是,同一家医院里不同医生之间的医术和服务质量差异,无法充分体现为报酬差异,这就弱化了对医生提高专业水平和服务质量的激励。这一状况,因医疗服务的价格限制而更为严重:挂号费低到可以忽略不计,而收取红包又被禁止,医生为差异化服务而获取额外报酬的唯一途径是大处方。然而这一途径对医患双方都是代价高昂的:医生由此获取的每一块收入,都要让病人付出十几倍甚至上百倍的代价,而医生们则为此而广受诟病,背负道德包袱。

这一道德困境根源,并非中国医生生来贪婪无良,它是不合理的激励机制所造成的制度性困境;医生有权为他们的专业服务谋取报酬,而病人原本也不必承受如此高昂的代价。现在,通过多点执业和独立开业,医生将有更多获取报酬的机会,而病人也将有更多选择,他们都将有动机抛弃大处方。医疗事业的核心资源,无疑是医生,因而,让医生获得更多主动性,让报酬更直接顺利的流向医生,将是充分实现该核心资源之价值的不二法门,而现有医生的价值能够充分实现,也将吸引更多优秀青年投身于医疗事业;只有当医生得到合理报酬,得到尊重,不再身陷道德泥潭,病人才能得到好的服务。

关于中医,我的观点

今天看到几位朋友又在为中医的事情而争吵,和以往看到的每次一样,又是一团混战,我关于此话题的想说的都已说过,所以没有兴趣参与进去,况且场面之混乱令我退缩,把以前在别处零星表达过的观点整理一下,存档备查:

1)中医有许多经验处方和疗法,但考虑到中医界迄今普遍顽固拒绝现代实验和统计方法,这些经验知识的可信度不高,大致上仍处于前科学水平;

2)前科学的、未被组织到某个科学理论体系中的经验知识,未必“无用”,我认为在现代科学出现之前,有大量有用的经验知识;至于中医的经验知识有多少、在多大程度上有用,因为(1),无从作总体判断(more...)

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今天看到几位朋友又在为中医的事情而争吵,和以往看到的每次一样,又是一团混战,我关于此话题的想说的都已说过,所以没有兴趣参与进去,况且场面之混乱令我退缩,把以前在别处零星表达过的观点整理一下,存档备查: 1)中医有许多经验处方和疗法,但考虑到中医界迄今普遍顽固拒绝现代实验和统计方法,这些经验知识的可信度不高,大致上仍处于前科学水平; 2)前科学的、未被组织到某个科学理论体系中的经验知识,未必“无用”,我认为在现代科学出现之前,有大量有用的经验知识;至于中医的经验知识有多少、在多大程度上有用,因为(1),无从作总体判断,只能依赖个人信息背景,各自个别判断——这也正是前科学时代的特点所在; 3)中医的理论体系——比如阴阳五行学说、经络学说、寒热干湿甘苦之辩等等,未构成自洽而可检验的科学理论,其理论和处方/疗法之间,也缺乏最起码的稳定明确的逻辑关系;基于此,我认为该理论体系没有任何保留价值; 4)对于“是否应该废除中医”,我的回答视“废除”一词的含义而定: 5)如果废除是指废止中医医师的行医执照,我赞成,我主张废止所有医生的行医执照,我认为行医无需执照; 6)如果废除是指禁止中医医师行医,我反对,我认为任何有完全民事行为能力的人都可以行医; 7)如果废除是指禁止医师使用未经现代医学界认可的中医处方和疗法,我反对,我认为医生在审慎、充分告知和患者自愿原则下,可以使用任何他认为恰当的处方和疗法,上述三条原则是否得到遵守,必要时应在法庭上认定; 8)如果废除是指撤销政府对中医事业(研究、教育、资源等)的资助,我赞成,我并且赞成政府撤销对一切医疗事业的赞助; 9)如果废除是指禁止中医服务被纳入保险合约,我反对,首先,医疗保险合约不应由政府提供,其次,合约覆盖内容应由保险公司自行决定; 10)如果废除是指一律禁止在司法过程中使用基于中医经验和理论的证据,我反对,我认为此事应由法官自行决定;如果我是法官,我可能会在某些案件中禁止此类证据,或提醒陪审团忽略此类证据,在另一些案件中,我可能仅仅提醒陪审团注意此类证据的可靠性;
饭文#86: 医疗广告宜疏不宜堵

(按:本文在报纸发表时被改动较大,其中一个改动几乎将我的观点倒了过来,呜呼,我再次呼吁我的朋友们忽略我在报纸上的文字,我对用我真名发表的东西概不负责——这听起来很搞笑,呵呵)

医疗广告宜疏不宜堵
辉格
2009年2月18日

日前,卫生部和广电总局等五个部门联合发布通告,用四个以“一律不准播放”结尾的排比句,重申了对医疗健康类电视广播节目这种变相医疗广告的禁令。类似的禁令我们已见过多次了,最显著的一次是在2006年8月,广电总局和新闻出版总署对医疗广告全面宣战(more...)

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(按:本文在报纸发表时被改动较大,其中一个改动几乎将我的观点倒了过来,呜呼,我再次呼吁我的朋友们忽略我在报纸上的文字,我对用我真名发表的东西概不负责——这听起来很搞笑,呵呵)

医疗广告宜疏不宜堵
辉格
2009年2月18日

日前,卫生部和广电总局等五个部门联合发布通告,用四个以“一律不准播放”结尾的排比句,重申了对医疗健康类电视广播节目这种变相医疗广告的禁令。类似的禁令我们已见过多次了,最显著的一次是在2006年8月,广电总局和新闻出版总署对医疗广告全面宣战。后来,战火又蔓延到了互联网,去年的百度危机便发端于医疗广告。然而,对于医疗广告泛滥和欺诈横行的局面,这一次又一次语气强硬的禁令和声势浩大的扫荡,恰恰显露了政策执行的失败。

画面恶俗、言辞蛊惑、称述充满误导和欺诈的医疗广告,充斥着各种媒体,这场面确实恶劣而难堪;然而情况恶化到这步田地,却不是因为缺少法规和禁令,我们从不缺少三令五申、严厉打击和彻底杜绝;关于医疗广告,我们有着全世界最严厉的限制:除了通常被印在名片正面的那些信息之外,医疗广告不得包含任何内容,甚至不得提及疾病名称、药物和治疗手段,更不能提及与疗效有关的任何字眼。这些条文带给人们的期待,与现实情景形成天壤之别。

虚假医疗广告轻则骗人钱财,重则夺人性命,无论何种都是刑事犯罪,如今其泛滥之势既已严重到各大部委屡屡联合打击的地步,想必大量虚假陈述已经做出,众多患者已经被误导,不少伤害已经造成,奇怪的是,我们却很少听到有谁为此而坐牢,更没有听说刊登这些广告的媒体因此而赔到破产,甚至很少有诉讼被提起(这些四处打广告的家伙,莫非执法部门比患者更难找到他们?);相反,我们听到的只是一道又一道的禁令。

如同其他领域常见的那样,每当一种不良现象出现时,有关部门不是去找出那些侵权和犯罪者,作出处罚或提起诉讼,而总是选择对产生该现象的行业颁布一刀切式的禁令,对依靠这一行谋生的人群施加集体惩罚。这种做法,使得秩序的维持依赖于持续的行政压力,一旦风头过去,不良现象便重新泛滥;更严重的是,一刀切的行政管制,摒弃了通过法律途径解决问题的机会,将越来越多的社会纠纷引入到行政命令而非法治的框架之下,与建立现代法治社会的理想背道而驰。

医疗广告之所以敏感而需要慎重管理,不是因为患者不需要信息,恰恰相反,正因为他们太需要信息,过度急切的心情常常让他们忽视了对信息质量的关注,所谓病急乱投医,使得他们很容易被虚假广告所欺骗;然而,帮助他们的办法不是蒙上他们的耳朵,相反,应该让他们多听,有机会获得来自各种渠道的信息,是他们提高鉴别力的前提。

广告是企业实施产品和服务差异化,建立品牌认知的必要手段,如果这一手段被剥夺,所有企业都会向可能的最低标准靠拢,最终市场上充斥着无差异产品;以广告为基础的品牌进化过程,是产品和服务质量不断提高、消费者不断走向成熟所依赖的市场机制,也是有远见、负责任的企业获得长远发展的必由之路。当然,广告还有另一个作用,它也是那些频繁改头换面、打一枪换一个地方、蒙一票算一票的江湖骗子用来招摇撞骗的手段。

那么,一刀切禁令打击了哪一种呢?显然前者遭受的打击更大,那些踏实经营、忠厚本分的企业,在设备、人员、技术、产品研发上作出了巨大的投入和长期的积累,现在被告知不得向消费者宣扬这些优势;更无奈的是,已经积累的巨大资产迫使他们避免冒犯法律的风险,对他们来说,勒令停业、吊销执照、甚至仅仅是通报谴责,其代价都是无法承受的。相反,对于江湖游医,这方面的机会成本低得多,他们原本就没有长远打算,设备场地都是租来的,随时准备跑。

结果是,大医院、大药厂被驱逐出了医疗广告市场,只剩下游医在那里招摇撞骗,令他们惊喜的是,没有大医院跟他们竞争报纸版面、电视时段和患者的眼球,广告费更便宜了,而他们的覆盖率也更高了。这一结果自然不是管理部门所期望的,开放医疗广告,同时惩罚和起诉误导和诈骗者,才能改变当前糟糕的局面。大企业或许也会不负责任,拿自己的品牌开玩笑,但市场自会惩罚他们,三鹿蒙牛的例子已经表明了,数十亿投入打造的品牌,是可以在一夜之间变成负资产的;而这一惩罚,绝非来自禁令,而仅仅是因为信息可以畅通无阻的传递到每个消费者。

悖论还是常识?——评《北大课题组宿迁医改调研报告》

悖论还是常识?
——评《北大课题组宿迁医改调研报告》
辉格
2006年6月28日
http://www.vankeweekly.com/bbs/?p=611801

李玲教授在他的报告中对“宿迁医改”作出了这样的评判:“‘看病贵’的问题没有得到解决,老百姓的医疗负担反而加重,潜在医疗卫生问题令人担忧。”那么,李教授和他的课题组通过调查,究竟获得了哪些事实和数据?他们针对这些事实作出了怎样的分析和推理?又如何证明了这些事实支持了他们的结论?

让我们来看一看吧。

1. “负担加重”从何说起?

《报告》直截了当地把是否解决“看病贵”问题,或者医疗负担的轻重,作为判断医改是否成功的衡量标准,这为我们的讨论提供了一个良好的基础。

很明显,看病贵还是便宜,医疗负担轻还是重,是一个比较的结果,可以是局部和全部的比较:医疗费用占家庭收入的比例多少?在同等收入水平中是高还是低?也可以是横向的比较:在宿迁看病徐州看病贵还是便宜?还可以是纵向的比较:同样的病,在2005年看比在1999年贵还是便宜?(当然要扣除物价因素)。

我原本希望在《报告》中看到许多有关的数据,来回答这一系列(more...)

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悖论还是常识? ——评《北大课题组宿迁医改调研报告》 辉格 2006年6月28日 http://www.vankeweekly.com/bbs/?p=611801 李玲教授在他的报告中对“宿迁医改”作出了这样的评判:“‘看病贵’的问题没有得到解决,老百姓的医疗负担反而加重,潜在医疗卫生问题令人担忧。”那么,李教授和他的课题组通过调查,究竟获得了哪些事实和数据?他们针对这些事实作出了怎样的分析和推理?又如何证明了这些事实支持了他们的结论? 让我们来看一看吧。 1. “负担加重”从何说起? 《报告》直截了当地把是否解决“看病贵”问题,或者医疗负担的轻重,作为判断医改是否成功的衡量标准,这为我们的讨论提供了一个良好的基础。 很明显,看病贵还是便宜,医疗负担轻还是重,是一个比较的结果,可以是局部和全部的比较:医疗费用占家庭收入的比例多少?在同等收入水平中是高还是低?也可以是横向的比较:在宿迁看病徐州看病贵还是便宜?还可以是纵向的比较:同样的病,在2005年看比在1999年贵还是便宜?(当然要扣除物价因素)。 我原本希望在《报告》中看到许多有关的数据,来回答这一系列问题,可是当我仔细读完全文,我却失望了——不仅是失望,还有惊讶——所有比较性的数据全部是结论的反面证据(供应增加、价格下降和服务改善),而所有用于支持结论的正面证据全部没有比较的参照物,无论是横向的比较还是纵向的比较,都没有,完全没有! 这样我就很困惑,《报告》所作出的“医疗负担反而加重”这一比较性的判断,到底是从何说起? 《报告》承认了如下事实:医改后,医疗资源的供给增加了;医疗服务的品种和消费者的可选择性增加了;单项医疗服务和药品的价格(以下简称“单项价格”)下降了。但是,《报告》仍然认为,“医疗负担反而加重了”。这是为什么呢?《报告》说,虽然单项价格下降了,但总的医疗消费额却增加了,证据是各大医院的收入都增加了。报告把这一现象称为“数字悖论”。 可是,稍有经济学常识的人都知道,一种商品的价格下降,其需求量就会上升,医疗服务和药品价格下降了,许多原先有病不看的人可能现在也有能力上医院了,医疗服务项目增加了,服务质量改善了,许多原先必须去大城市大医院看的病如今或许在本地医院就可以看了,这样一来,医疗消费额自然会增加。——这很容易理解,是常识,为什么在报告人眼里,就成了一个“悖论”呢?难道老百姓有病都不去看,医疗负担就减轻了? 2. 调查,还是道听途说? 当然,正如《报告》所说,单项(服务或药品)价格和真正的医疗价格是两个概念,对消费者而言,第二个价格更有意义。比如,一次剖腹产分娩过程,甲医院做了5项检查,开了8剂药,收费2000,乙医院做了3项检查,开了6剂药,收费1800,虽然甲医院的单项价格全部低于乙医院,但它的医疗价格却高于乙,对消费者而言(暂不论服务质量和风险上的差异),在乙医院生孩子比在甲更便宜。 所以,要衡量一个地区的“看病贵”问题是否得到解决,解决的程度,就应该调查和比较医疗价格的水平,而不仅仅是单项价格水平。在缺乏全面数据的情况下,研究者至少可以调查几种诸如剖腹产分娩、阑尾炎切除、人工流产、胆囊摘除、血液透析等等这些相对而言比较常见和标准化的医疗服务的价格水平,并将其与历史数据和全国平均水平进行比较。 遗憾的是,在《报告》中我们看不到任何类似的描述,甚至连最粗略的尝试都没有。相反,在这个关键问题上,《报告》所罗列的全部是纯粹的孤立事实。比如,说到医生误导患者过度消费问题时,《报告》称“一些医院的剖腹产率达90%”,90%的确是个骇人的数字,但“一些”是几个?在该地区全部400多家医院占多少比例?宿迁地区2005年总的剖腹产率是多少?6年前这个数字是多少?同期全国平均水平是多少?这些数字,报告人作为该领域的专业人士,应该不难查到,但他却弃之不用,宁愿将诸如“在医院钱就象纸一样”这样一些即兴言辞收入这份本应有一定严肃性的“调研”报告,把对学术工作的要求降低到了娱乐版记者的水平。 3. 装备竞赛,市场化之祸? 《报告》列出的另一个问题是“医疗装备竞赛”,并认为这也是市场化带来的问题。报告人之所以认为装备竞赛是个“问题”,是因为它提高了医院的成本,因而最终提高了医疗服务的价格——所谓“羊毛出在羊身上”。可是,经济学告诉我们:价格不完全由成本决定。例如,我要花十天工夫才能缝一双袜子,而纺织女工只要花一天时间就能缝一双同样的袜子,但这两双袜子的售价会因此而不同吗?不会。袜子的价格仅仅取决于供求竞争,即有多少人愿意出多少钱买它,以及有多少人愿意以多少价格出售同样的袜子。 同样,消费者在选择他所需要的医疗服务时,会考虑医院的投资有多大,成本有多高吗?不会,这些和他没关系,他所考虑的是能得到什么样的服务,能不能治好他的病。那么,为什么医院之间会出现如《报告》所认为的那种“过度”的装备竞赛呢?依我看,最有可能成立的解释是现有的医院等级资质评估制度。由于市场发育时间太短,竞争不充分,独立中立的医院质量信誉评估机构缺乏,消费者除了价格信号之外,可资利用的关于医疗服务质量的信息不多,由政府机关评定的等级资质成了少数可用信息中最重要的一种,该等级的评估依据是 卫生部1994年颁发的《医疗机构基本标准(试行)》(http://www.moh.gov.cn/public/open.aspx?n_id=7684&seq=按类索引),这份标准所采用的,是完全的事先评估法,即它只考虑医院拥有哪些资源(人员、设备、床位等),尤其对医疗设备作出了详细规定,而不考虑它所提供的服务的质量(比如,能提供哪些服务、治愈率、价格高低、事故率等等)。在这样的评估制度下,可以预料,医院为了争取到一个较高的等级,从而在竞争中获得有利地位,会愿意付出很高的代价投资于人员和设备,超出满足其客户需求所需的程度。 必须指出,医疗装备竞赛的问题,不是宿迁所特有的,也不是医改以后才出现的,如果我们认为这是一个需要解决的问题,那么解决的方法不是反对市场化,不是让政府来主导医疗市场,恰恰相反,只有让市场自由发展,鼓励出现更多的独立评估机构,改变目前评估信息来源的单一化状况,才有可能获得解决。 4. 信息不对称,市场的挡路牌? 近年来,“信息不对称”成了一个时髦词汇,诸如“XX行业很特殊,存在严重的信息不对称,市场在这里失灵了”此类论调我们听得太多。这也是李玲调研报告的立论基础。 所谓信息不对称,是指交易双方在一种产品或服务的功效、质量、风险等方面所掌握的信息不对等。信息不对称无处不在:食品的化学成分和营养价值,消费者懂得比制造商少;电脑的配置和性能,我们懂得比经销商少;珠宝的品级和纯度,我们懂得比鉴定专家少;仔细想想,我们几乎找不到信息对称的市场,然而在所有这些领域,市场失灵了吗?恰恰相反,正是自由的市场和充分的竞争使得在信息不对称条件下资源的有效配置成为可能。 就在十几年前,电信公司还告诉我们,建设电话网络和添置通信设备需要大量投资,所以5000元的电话初装费是合理的!我们何言以对?消费者知道电话网络和交换机是怎么回事吗?信息完全不对称。今天,电信公司的营销员整天上门求我装他们的电话还要送话费,是因为我终于搞懂了交换机的工作原理吗?道理很简单,在垄断条件下,厂商的对手是消费者,他一门心思考虑的是如何剥夺消费者剩余,而在竞争条件下,厂商从不以消费者为对手,他们的竞争对手永远是同行,而除了自由市场,还有什么能为充分竞争创造最好的条件? 一家医院或许会利用我的无知诱骗我做不必要的CT检查,但只要在他旁边有别的医院在虎视眈眈随时准备抢走我这个客户,他就必须有所收敛,更何况除了其他医院,还有各种类型的供应商会乘机插手进来:医疗服务的评估机构会告诉我哪些医院喜欢坑人,而哪些医院比较平实,我的社区保健医生会告诉我治我的病需要做些什么检查,保险公司会检查我的账单,看看哪些检查项目是不必要的,哪些药是不对症的。——他们做这些当然不是因为他们对我情有独钟,而是因为既然在医疗市场信息如此宝贵,提供信息的服务一定有钱可赚。 当然,上面所说那种竞争情景还没有充分展现出来,即使在市场化比较彻底的宿迁,竞争很可能还停留在很肤浅的层面,但是要知道,那里的改革2003年才大致完成,短短三年,供给增加、品种增加、服务改善、大处方减少的好处已经显现,尽管还存在许多未解决的问题,但这些问题在其他地区同样存在,没有任何证据显示在这些问题上宿迁比其他地方表现得更差,比以前表现得更差,为什么就不给市场一个充分发育的机会,而迫不及待地贸然否定呢? 5. 公共卫生,市场失灵还是政府失灵? 《报告》列举的最后一个问题是“公共卫生投入不足”,并认为这也是市场化造成的结果,理由是:“卖医院只能卖一次,是‘存量’,而公共卫生投入常年都需要,是‘流量’。用‘存量’补充‘流量’是不可持续的。” 在有关公共服务和政府职责的讨论中,许多人会习惯性地把公共产品(服务)与市场制度对立起来,仿佛这两者是天然不相容的。之所以会出现这种对立,依我看,是因为他们混淆了政府在公共服务中的角色。他们想当然地认为,为了向社会和公众提供公共服务,政府应该扮演供应者甚至制造者的角色:为了向灾民提供救济,政府就要储备粮食、开办救济所;为了保障交通通畅,政府就要修建开河修路;同样,为了向公民提供最起码的医疗保障,政府就要开办医院。正是这种逻辑,曾经把我们的经济体系逐步地推向了全面的国有制和计划经济。但事实已经证明,国有制和计划经济是无法有效率的为公众提供服务的。 实际上,为了达到向公众提供服务的目标,政府根本不需要成为供应者,它不是粮食储运专家,不是交通运输专家,不是医生,它只需要做一个买家,替民众的消费付帐即可。只要它愿意出价,这些服务在市场上都可以买到,而且价格比它自己生产更低,因为市场上的众多供应商之间存在竞争,而政府只有一个。 明确了政府的买方角色之后,公共服务与市场化并不矛盾,政府只是市场中的一个买家,而医疗机构也不需要再区分公共职能和商业功能,盈利性和非盈利性,他们只需要考虑如何通过为消费者提供更好的服务来盈利,而政府只是众多购买者之一。以公民最低医疗保障为例,为了满足这一需求,政府甚至不需要和医院发生关系,他只需要设计一组保险条款,规定为每个公民提供哪些基本医疗保障,然后向保险公司公开竞标采购即可。 因此,说市场化导致了公共卫生投入不足,是找错了对象,之所以“不足”,是因为政府缺位,不愿意掏钱买,这是政府失灵,不是市场失灵。依靠医院的收入来维持公共卫生的开支是荒谬的,公共产品的买方既然是政府,这钱自然应该由财政掏。 6. 总的评价 综上所述,我认为,李玲教授的这份《报告》缺乏针对性的事实和数据,所罗列的事实构不成其结论的正面证据,其中一部分还构成了结论的反面证据,在使用事实进行论证时也存在明显的逻辑错误,在对经济学基本原理的认识和运用上更表现出缺乏常识和基本理论素养。因而我只能说,这不是一份严肃的、值得信赖的调查和研究报告,即使按新闻报道(而不是学术报告)的标准来衡量,也是不合格的。 众所周知,李玲教授历来主张建立政府主导的医疗卫生体系,反对以市场化为导向的医疗改革。对一个制度问题存在不同的观点是正常的,但是在对“宿迁医改”这样一个具体的案例进行“调查和研究”时,如果发现调查所得的事实并不支持调查者原先的观点,那就应该坦率地承认这一点,至少可以保持沉默,而不是将一些不能说明问题的片面孤立言辞塞进调查报告,并用混乱模糊的逻辑把它们和事先早已得出的结论硬扯到一起,这不是科学的态度。 其实一个案例的调查结果与自己的观点不符,倒并不一定表明这观点就是错误的,调查者完全可以进一步弄清是否存在没有观察到的其他因素?或者检查一下逻辑推理和论证方法是否有缺陷?或者是否对原有的理论做一点修正,加上一些更严格的约束条件?这些才是一位严肃的学者所应该采用的工作方法。