多元办医不必拘泥于非营利性
辉格
2010年2月25日

日前，国务院五部委联合发布了《关于公立医院改革试点的指导意见》，意见明确了“加快推进多元化办医”、“鼓励社会力量举办非营利性医院”、“积极稳妥地把部分公立医院转制为非公立医院”。

这是值得赞赏的政策改变，开放和鼓励民营资本进入，有助于缓解医疗市场的供给不足，增强供方竞争，改善服务质量；但是，将准入开放、政策鼓励和税收优惠局限于非营利性医院，延续了长期笼罩于医改进程之上的市场化恐惧，既无必要，也将大幅限制开放程度和可能达到的竞争强度。

治病救人是高尚行为，而高尚行为是值得和应予奖励的，但有趣的是，许多人都觉得，用金钱去奖励高尚行为是错误的，而做出高尚行为的人，一旦接受金钱奖励，便沾染了铜臭而不再高尚了；此类标准，不仅被加于医生，也被加于慈善家、学术大师、体育明星、战争英雄和政治领袖。

这是部落时代价值标准的遗迹，那时候，重要的互惠行为是被组织在小社会的长期集体互惠关系中的，即时的现金回报意味着一次性结清人情债并免除了未来的互惠义务，打算在社区安身立命的人，是不屑于此种报酬的，而即时现金回报的流行，也会破坏社区的互惠系统。

这样的价值标准已不适合于现代流动性大社会和市场经济，作为个人，保有此种价值观无可厚非，但继续将其作为政策和立法的基础，就显得蒙昧落后了；市场的价格机制，在广阔得多的范围内，为帮助他人的行为提供了更精确、更及时、更自动化的奖励机制。

在市场的均衡价格下，若某个医院能获得高出行业水平的利润，便表明它能用更少的资源来救治更多的病患，这样的医院当然应该奖励；市场的存在意味着这种奖励不需要向公众募捐、不需要政府拨款，只需要企业家被允许获得他的利润。

非营利性医院的好处，是可以保证医院所获取的利润被重新投资于医疗，从而增加医疗供给，最终降低医疗消费价格；但同时，非营利性对于投资者也意味着，投入的资本永远不能为他带来现金回报，他所能收获的，只有治病救人的善行所带给他的满足。

当然，教会和慈善医院的历史已经表明，善行所带来的慰藉和荣誉，足以激励大批个人和法人社团投身于医疗事业，出钱或者出力；这是值得欣慰的，问题是，此种激励所带来的医疗投资是否足够？即，是否存在足够多的善人和善心，使得调动投入于医疗的资源，和以这些资源所产出的医疗服务，是否达到了存在利润激励的条件下所能达到的均衡水平？

假设非利润激励是足够的，那么即便政策完全放开营利性医院，后者也没有生存空间，或者被迫与非营利性医院一样行事；因为非营利性医院没有盈利压力，可以把服务价格压得更低，从而将后者挤出市场，后者若要生存，必须接受同样低的价格，实际上也就得不到利润；如果他在这一价格下还是获得了利润，只能说明他的效率更高，而这本来就是应该奖励的；所以，对营利性医院的限制就是多余的。

相反，如果非利润激励是不足的，那就更应该解除对营利性医院的限制，否则医疗服务供给不足和看病难问题便无法解决；同时，非营利性医院由于不受利润目标约束，其资源配置和组织运营效率上通常不如营利性企业，如果没有后者与其竞争，将达不到充分竞争条件下的配置和组织效率；并且，非营利性组织对于价格信号反应相对迟钝，在医疗需求变化迅速时，较容易忽视那些新生需求。

在法律上，非营利性医院若要长期存在，须按法人社团或信托基金来组织，社团或基金的章程规定了其组织目标；然而在现实运行过程中，如同其它目的性组织一样，章程本身并不能确保组织的发展长期遵循其预定目标，这更多的依赖于组织所体现出的价值倾向对拥有同样价值观的人的吸引力，这些人被吸引在一起逐渐形成稳定的组织文化，使得组织内的人和资源长期服务于特定目标。

对于医疗事业来说，非营利性组织的好处是低成本，价值观的满足替代了大量现金报酬，比如，决心献身于教会的修女可以接受很低的报酬而提供优质服务；同时，共同的价值追求和献身精神也是很好的组织润滑剂，有助于降低组织成本和提高运营效率；另外，对收益外流的限制也增加了医疗资源的供给。

然而，非营利性也有许多负面因素，它更倾向于在市场供需变化时，抗拒价格信号的指引而拒绝做出资源配置调整，也更容易抗拒成本压力所带来的效率改进要求；当缺乏营利性医院与其竞争时，这些因素更可能发酵膨胀。

实际上，从企业文化的发展历史看，非营利性组织的那些优势，许多营利性企业也已逐渐具备；许多大公司都形成了自己特有的亚文化、共同的价值诉求和行为准则，仅仅以利润目标和薪酬水平，已很难解释这些企业的行为和他们对员工和客户的吸引力所在了。

因此，无论社会的慈善意愿是否足够，无论非营利性医院的优势是否存在或是否显著，都没有必要限制营利性医院的发展，它既能补充前者在供给量和覆盖面上的不足，更可为前者提供维持其资源配置和运营效率所需的竞争压力。

医患矛盾彰显制度空缺
辉格
2009年11月18日

近日来连续多起医疗纠纷吸引了公众的目光，其中尤以南京儿童医院的医生在对待一名病童的过程中，所表现出的疏懒、冷漠、失德和毫无诚意，令人不禁唏嘘齿寒；所幸的是，此事在引发媒体和网络舆论广泛关注之后，得到了公正的调查和公允的结果；然而，时时发生在我们身边的数不尽的医疗伤害与纠纷的当事人们，却多半没有这样的幸运。

由于缺乏一套有效率的、程序化的、且为医患双方广泛认可的纠纷处理机制，医疗纠纷仍在以双方直接角力的原始方式进行着，一方竭力隐藏掩盖淡化，一方则尽量把动静闹大，纠纷的结果与得失，全赖于双方调动各种资源的能力，没有一个制度化的透明机制来规制整个调查、举证、质疑、抗辩和裁决过程，也看不到稳定的规则、程序和权利边界从这一过程中得以浮现；结果，一方面许多医疗事故受害者无处伸冤，而同时许多医院又受困于蛮横无理的“医闹”。

虽然医院也常为医闹所困，但患方的处境更为不利，通常认为这是因为医疗的高度专业性，使得消费者天然的处于信息不利和谈判弱势地位；但实际上这可能并不是主要原因，患方信息不利是事实，但这一点恰好使得舆论给患方更多同情，而这种同情会影响法官和陪审团的判断，美国的情况正是如此；在美国，医疗纠纷也是个大问题，但问题重点在于医方经常被判巨额赔偿，巨大的赔偿额继而推高了医疗责任险的保费，并最终转变为消费者和纳税人负担。

中国患者的不利地位，主要原因是其法定权利和法律地位的欠缺，其中最突出是，成文法将医疗过程中产生的处方和病历资料的所有权，单方面赋予了医方；尽管成文法也规定了医方应受理患方复制这些资料的申请，但是，首先，复制费用的规定打消了大部分患者的复制念头，其次，医院经常会以各种理由推脱阻挠拖延患者的复制要求，由此带来的周折麻烦又让许多患者丧失了获取病历的耐心，最后，当发生纠纷时，医方对病历资料的法定拥有和保管权，大大便利了他们的掩盖和隐瞒行为，他们可以完全否认某些关键资料曾经存在过，查阅和复制便无从谈起。

按我们普通人对服务交易的常识直觉，患者理应拥有对处方和病历的充分所有权；首先，患者花钱看病，所购买的，不仅是医疗处置本身，也包括检查结果和处置建议（医方对此分项收费的事实佐证了这一点），而处方、化验单和病历便是构成医疗商品的一部分；其次，病历资料作为服务交易的记录和凭证，双方应有共同所有权，就像发票和维修单一样，卖方有当然的义务主动向买方提供一个副本，而不需要后者申请，更没有理由收费。

明确患者对医疗资料的权利和医院的主动交付责任，可大大提高医疗服务的透明度，降低此后发生纠纷时的调查和取证难度，从而消除医院事前的侥幸心理和事后隐瞒掩盖的冲动，也便于患者利用充分的资料向第三方寻求专业意见，减少因信息不足和专业无知而造成的盲目对抗和无谓冲突；同时，关注医患纠纷的公众评论和舆论压力，也将更多的建立在可靠信息的基础之上。

医患法律地位的不平衡，也表现在处理医疗事故的制度上；按现行制度，尽管当事人可以通过侵权诉讼寻求救济，但在案件的事实认定部分，法院通常直接采信医疗事故鉴定委员会的鉴定结果，而不接受对鉴定结果的质疑，因而，委员会事实上成了医疗事故纠纷的终极裁判者。

但问题是，委员会是一个专家机构而不是司法或仲裁机构，它缺乏一个现代司法机构所普遍具备的程序性机制，尽管我们有理由相信其成员的专业素质，它却无法为当事双方提供基于竞争性证据的举证、交叉质证和抗辩过程提供恰当的程序，而它得出的结论也并非法庭上诸多竞争性证据之一，这样，整个诉讼过程便丧失了对抗性和质疑环节，而这却是现代司法制度确保公正的重要机制。

纠纷处理制度的不合理，使得医患双方都不愿向它寻求救济，而倾向于私了，这也表现在医疗责任保险的销售惨淡，因为责任险的赔付前提是事故鉴定结果，而医院通常不愿让事情发展到进入鉴定程序，而患者更对鉴定的公正性缺乏信心；而同时，私了的流行进一步激励了医闹行为，使医患冲突愈演愈烈；要打开这个死结，既需要明确患者权利以增加医疗透明度，也需要建立某种兼备专家鉴定和程序正义的仲裁机制，而这些都有待法律和制度上的创新。

和最低工资和租金管制一样，人体器官市场也是讲解供求基本知识时的典型例子。器官买卖市场一般是非法的，所以器官的需求量总是大大地超过供应量。比如，根据估算，美国每年有多达4,000人在等待肾脏捐赠的过程中死亡(原则上来讲，其中部分肾脏来自于健康捐赠者)。

Dick Thaler在今天的《纽约时报》上提到，经济学家一般对这个问题的解决方案是，允许人体器官的买卖，但这不能成为一项政策。正如经济学家Alvin Roth说过，很多人认为这种想法“令人厌恶”。

另一个方法，几个欧洲国家正在使用，是一种“退出”的规则，通常被称为“假定同意”，就是说，在这些地方的公民都被假定为同意捐赠，除非他们主动登记说明自己不愿意捐赠。

参照奥地利和德国，这两个相似的国家在同意率上的差别。德国采用“参加”的规则，只有12%的人同意捐赠；而奥地利采用“退出”的规则，几乎所有人(99%)同意捐赠。

1）保险公司可以在销售医疗保险时，可以建议客户与该公司签署一份捐献协议，签了之后，可享受保费折扣；

2）凡持有捐献协议的保险公司，有权将协议下的捐献器官优先使用于其保险客户；

3）保险公司可将接受上述器官移植的优先机会，与其特定医保产品绑定。

医疗保险的差异化与标准化之争
辉格
2009年9月3日

美国国会休会期将于本周结束，在等待议员们审议诸多法案中，头等重大的无疑是三份医改法案，在即将到来的会期中，它们将继续占据会场和舆论的焦点；看看他们在争论些什么，美国医疗系统的问题究竟在哪里，以及问题背后的原理，对于正在开展医疗改革的国内相关各方，或许有所启示。

奥巴马医改试图解决的问题，首先是负担过重，其次是覆盖不充分；根据麦肯锡的一份报告，与OECD平均水平相比，相对于GDP水平，美国每年负担了6500亿的超额医疗开支，其中82%是门诊和药费开支，这是需方补贴政策导致需求膨胀的结果；而剩余18%中的绝大部分（14%），则是医院和保险部门的运营费用，据分析，这部分费用如此之高，是因为美国医保支付方构成复杂，而保单品种和结构又过于繁杂；医院为应付各家保险商五花八门的保单，需要付出大量管理费用，而保险商在产品设计、营销和理赔上的运营复杂度和成本则更是高得出奇。

奥巴马方案的一大卖点，是推动保单的简化和标准化，并建立交易所实现保险集中交易，以此降低运营成本，然后用省下的钱来负担为实现全面覆盖而增加的开支。标准化和集中交易无疑能降低交易成本，但由政府通过强行规定保单内容来实现标准化，并未抓住问题的要害；目前的保单种类之所以如此庞杂，需求差异和保险商的市场细分只是次要原因，确实，因为人们对待健康风险和寿命长短的偏好不同，或者在健康与声色口腹奋斗冒险之间的价值取向不同，对保险产品也就有不同的需求和支付意愿；可尽管需求有别，保险商却有足够的激励简化产品：保险的商业模式原本就建立在风险分摊和统计规律之上，而海量客户群是其成立的前提，因而，市场机制下的双向选择过程，会自动淘汰那些覆盖面过于狭窄的产品，标准化将是市场演化的自然结果。

实际上，产品繁杂化是政府过度管制的结果，管制阻挠了市场选择机制发挥作用；医保历来是吸引管制最多的行业，除了卫生部门，消费者保护法、劳动法和平权法都对医保产品施加了严苛的管制，除了联邦政府，各州也都有自己的医保法规；保险商为了满足50个州千差万别的管制要求，被迫为各州客户设计不同的产品种类，产品复杂度被平白提高了两个数量级，达到几千甚至上万个品种；可见，标准化的合理途径是解除各州的过度管制，然而奥巴马方案却与之背道而驰，他的办法是通过拔高联邦管制标准来实现向上一致化，通过公共选项（public option）规定，为进入交易所的保单设置最低可接受标准，并禁止保险商基于年龄和地区以外的因素对客户实施区别定价。

这样做虽然一定程度上能实现标准化，却大大压缩了个人的选择空间，那些依靠生活方式自律或放弃某些治疗而享受廉价医保的人，将被迫与他人共同负担日益高涨的成本；尽管奥巴马反复强调个人选择权会得到保留，但这完全是句空话，美国由私人购买的医保，由受益人直接向保险商支付的比例很小，绝大部分是由雇主支付，而按新法案规定，这些雇主在几年宽限期过后，必须进交易所交易，而在交易所销售的保单，又必须符合最低可接受标准，所以，只有当你在雇主按法律规定额度替你买的保险之外，自己再掏钱另买保险，你才能充分享受个人选择权；其实，如果我们注意到这次医改的主要诉求，便会明白对于奥巴马的目标而言，压缩个人选择是必须的。

美国自由派对医疗系统的诟病，集中在4500万没有参加医保的人，这些人不买医保，一方面是因为收入低，而更重要的原因是，在保险商的风险控制策略下，他们得到的折扣往往较少，于是更加削弱了其购买意愿；保险商在识别风险时，只能借助那些容易获取的外部统计相关特征，而低收入往往与较高的犯罪率、意外伤害、不良生活习惯和发病率联系在一起，在美国甚至肥胖也与贫困高度相关；市场机制自然会把贫富阶层细分为不同的部分，所以，为了让穷人买得起医保从而实现全覆盖，必须把收入和风险各异的客户拉入同一个风险池，摊薄风险成本从而拉低价格，否则，要么穷人买不起，要么政府因过度补贴而破产。

由此可见，奥巴马医改的确是在向欧洲式平等分配医疗资源的方向发展，也就难怪会遭遇保守派如此激烈的抗议；反对者除了主张捍卫个人选择权之外，也指出，用来支持平等分配的事实被夸大了：4500万人无医保并不意味着他们没有医疗，实际上，除了政府的Medicare和Medicaid之外，大量民间慈善组织和教会医院在为穷人提供免费和廉价医疗，许多人远离医保系统是因为感觉它并不能给自己带来多大改善；哈佛健康经济学家Katherine Baicker的实证研究也表明，提高覆盖率并非改善穷人医疗处境的良策，而成本分摊的作用也十分有限，而高覆盖率导致的需求刺激将恶化财政负担。

我在前一篇里说道：尽管代价高昂，但美国人确实获得了充裕而优质的医疗服务。有人以美国人均寿命和某些疾病死亡率差于其它发达国家为证据，质疑了我的判断，但这一质疑是不成立的。

美国人的确消费了最多的医疗服务、药品和器械，并且以可获得性和等待时间等指标来衡量，医疗服务的质量也属上乘，这些都是有数据支持的，至于寿命和疾病死亡率的数字，并不能用来否认上述事实，因为延长寿命和避免病死，并非消费者购买医疗产品和服务的唯一目的，甚至未必是主要目的，医疗消费至少可以还有下列目的：

1）减少或消除疾病带来的痛苦；
2）减少或消除疾病带来的行动不便和工作、生活、娱乐障碍；
3）提高整个生命期的生活质量；
4）降低患上某些疾病的风险，比如某些人特怕自己瘫痪或痴呆，别的不怕；
5）降低面临某种死法的风险，比如某些人特怕死前屎尿失禁褥疮满身，死的干脆不怕；
6）改善自己做某方面的禀赋和能力，比如美容、牙齿矫形、壮阳；
……

当你为家人朋友或其他人购买医疗服务时，目的可能更加不同：
7）免除我啥也没做的不安；
8）给他一个尊严体面的结局；
9）大赛之际可不能让老聂缺氧；
10）我可不想看到霍金说不出话；
……

个人价值取向不同，在选择医疗消费时的侧重点也就不同，寿命与疾病死亡率只是衡量医疗消费满足程度的指标之一，医疗消费的增长未必与这些指标同步，用作横向比较的唯一标准，则更不可靠。

那些由国家包办医疗供给的欧洲社会主义国家，之所以热衷于寿命等少数指标，那是没办法，计划体制下，缺乏价格信号的引导，但政府又必须借助某种指标体系来考核国有医疗系统的绩效，便只好采用那些容易观察和统计的指标。

绩效指标一旦确立，激励机制便随之形成，结果，整个国家的医疗资源便被引导去优先服务于这些指标，这可以部分解释为何这些国家尽管医疗服务匮乏且劣质（相比美国，请别告诉我他们比中国好，后者那是无与伦比的），列入考核重点的那些指标却表现不错。

即便你一定要用寿命和疾病死亡率来衡量医疗服务，也必须控制其他因素，不能用这两个数字好就直接得出医疗服务好的结论，这是统计方法论的基本要求，需要控制的因素至少有下列几个：

1）气候，不同气候环境条件下，病原体种类和密度差异极大，发病率因此而不同；
2）种族构成，种族因素除了直接影响寿命，还影响许多疾病的发病率和病死率；
3）宗教，信仰和价值观会影响人对待寿命和疾病的态度；
4）工作强度，美国人比欧洲人工作更勤奋，退休更晚，这是已知的；
5）生活方式，尤其是饮食习惯，美国肥胖率世界第一（>55%），并已成为健康头号敌人；
……

死亡小组：曲解了字面，却抓住了要害
辉格
2009年9月1日

美国社会围绕医改法案的争论已进入了白热化状态，由于关系到切身利益，各方关注和参与的热情不亚于大选；根据公共意见战略（POS）上周发布的调查结果，法案的支持和反对者各为25%和37%，与94年克林顿医改相比，支持和反对率都上升了2个百分点，可见这次人们表达立场的欲望更强烈；医改也给奥巴马带来了他上台后最大的反对和抗议声浪，支持率降至最低点，如果国会中的民主党人扛不住民意压力，奥巴马将遭遇与15年前一样的失败，那曾是克林顿总统生涯的最大败绩，而当时民主党同样控制着国会两院；面临政治险境的奥巴马已开始表现出焦躁，他抱怨媒体偏离主题，还罕见的宣称为了医改成功甘愿只做一届总统。

就在这场争论日趋激烈之时，前共和党副总统候选人佩林扔下了一颗炸弹，她把法案中一项允许政府支持的医保用于支付临终意愿咨询服务的规定，解读成了最终导向由政府指定的死亡小组来裁定是否听任某些病人不治而亡的可怕结果；死亡小组这一简练鲜明的说法，立刻传遍全国，成为热议话题，并在各种针对医改的基础会议上占据了焦点位置；佩林成功运用了一度成为奥巴马竞选利器的网络新媒体，她的文章发表于自己的facebook，然后又通过twitter迅猛扩散，在医改反对者尤其是保守派选民中掀起一波又一波的怒火，对奥巴马政策的种种不满，很可能因这一浪潮而得以聚集和展示。

从字面上看，佩林无疑是曲解了法案的意思，所谓临终意愿咨询，是为医保客户解释未来可能面临的临终医疗的代价、效果和治疗中的痛苦，以便客户斟酌是否接受那些代价高、效果差而又痛苦的治疗，斟酌之后，他可以在医保合约上签字放弃这些治疗；咨询服务提供的只是信息和建议，决定还是由客户自己做，况且是否接受咨询也是他自己决定的，这里谈不上什么死亡小组；但是，如果我们从奥巴马医改的整体内容和主要指向来看，死亡小组这个字眼，尽管十分夸张，却准确的抓住了政府在健康和生命问题上，深度介入和干预了个人价值判断这一实质要害。

医改争议的背景是，美国人医疗开支的高得离谱，总额占GDP的16%，达OECD平均水平的两倍，且仍在以高出GDP2.5个百分点的速度快速增长；联邦医保计划（Medicare）的无准备负债高达36万亿美元，在许多州，联邦医疗补助计划（Medicaid）开支占据了州税收收入的3/4，而雇主和个人支付的保险费，常常花掉一个中等家庭收入的1/4；这样的系统显然难以为继，因此任何改革计划成立的首要前提是能够控制医疗开支。

同样由政府提供医疗福利，美国开支却比欧洲高得多，原因是，美国采用的是需方补贴：穷人看不起病或买不起医疗保险，政府掏钱替你买单或给予补贴，美国政府大约负担了43%的医疗开支，法规还要求雇主为雇员购买医保，并为个人医保开支提供税务减免，这三方面措施大大提高了医疗需求，而对供给方则不予控制，相反，国家卫生研究院（NIH）每年300亿预算创造了大量新型医疗供给；而欧洲国家则通过公立医院系统，包办了医疗供给，医疗服务由计划系统平等分配给国民，所以，尽管医疗服务近乎免费，但开支是可控的，其典型的结果是英国诊所里漫长的令人绝望的排队。

美国的系统尽管代价高昂，但因为供需双方都得到了额外激励，国民确实获得了充裕而优质的医疗服务，美国人更频繁的看门诊，更多使用新药和新技术；医疗消费的独特之处在于，消费本身会自动创造出新的需求，当更多更好的医疗服务不断延长寿命的时候，老年人的医疗需求也随之而急剧增长，随着寿命从65岁延长到75、85、95岁，每位美国老人的医疗开支分别为30万、40万、55万和81万美元；多花数十万美元来多活几年，是否值得？这纯属个人价值判断，你可以把毕生节俭下的储蓄用来维持最后几年甚至几个月的生存，也可以趁年轻尽情享受，生了大病就潇洒一蹬脚，旁人无从置喙。

然而奥巴马方案正是要在这方面替个人做判断，通过严格限制保单设计，禁止保险商对客户区别定价，推行社区统一价，个人按自我价值取向而选择适合自己保单的自由，很大程度上将被剥夺；那些情愿放弃昂贵的老年慢性病和临终治疗的人，那些拥有健康饮食和生活习惯的人，原本可以低廉的价格获得日常医疗保障，而新法案将把他们强行拉入标准化保单和统一定价的行列，因为没有这些低成本客户，全覆盖的医保系统将无法负担留下的高成本客户；而同时，即便拉进低成本客户，政府还是必须对永无止境的医疗需求做出限制，否则，随着日益昂贵的新技术不断涌现，医保仍难免被拖垮。

这样，一方面必须压制需求，一方面又必须惩罚低需求者，至于什么才是对待健康和生命的“恰当”方式，政府会告诉你；由此，政府将不可避免的背上这个沉重的道德包袱，称之为死亡小组并不为过。

（火车票的例子与此类似，曾有人认为排队比竞价更有利于时间机会成本较低的穷人，对此观点本文一并做了回答。）

医院号贩子挣的是什么钱？
辉格
2009年6月9日

上周，北京协和医院号贩子案一审宣判，9名被告以寻衅滋事罪被判处有期徒刑9至30个月；从指控的内容看，这些号贩子获罪受刑，并非仅仅因为倒号行为本身，更是因为他们使用暴力试图垄断倒号市场，并且收钱帮人加塞，从而破坏挂号窗口前的排队秩序。此后记者的现场报道表明，在“警方会同市卫生部门联合启动了集中打击医院“号贩子”专项工作”之后，挂号窗口前的号贩子已经消失；但这一结果似乎与打击和判刑并无关系，实际上，在医院实行实名挂号并强化排队秩序之后，号贩子的商业模式就已经瓦解。

号贩子消失了，但很明显，无论患者还是医院，从中都得不到任何收益，而看病难的状况依然如故。协和等著名医院挂号窗口前日复一日的漫长队伍，活生生的展示着医疗供给的短缺；一方面是医疗资源的极度稀缺，而这种稀缺原本会造就的高租金又面临着价格管制，结果便是排队，而资源所有者本可获得的租值便耗散在漫长的队伍中；由排队导致的租值耗散，被经济学家称为无谓损失（deadweight loss），意思是：排队者日晒雨淋风餐露宿所付出的代价，没有支付给任何人，没人因此而获益；和所有黄牛一样，号贩子们不过是试图从这些无谓损失中打捞出一点点，和拾荒者无异；当然，通过暴力垄断拾荒营生，也是犯罪。

号贩子和其他黄牛的商业模式，都建立在稀缺资源租值转移的基础上；任何稀缺资源都能在竞价中获得租值，但这一租值未必全部由其直接占有者获得，租值由哪些人获得、如何分配，取决于对资源的需求与供给直接相遇之前，会遭遇哪些瓶颈，凡是有能力在沿路设置障碍从而建立瓶颈的人，都能从中获得一份租值。假如有个村子出产一种独特的水果，每年成熟季节便有大批客商前来采购，如果交易是自由的（意味着供需可以直接相遇），果园主便会获得其果园和其园艺技能的全部租值；从某年起，村长在进村的唯一道路上设了关卡，限制进村采购者的数量，并出售门票，于是对水果的竞争削弱了，水果价格下降，而果园主的部分租值便转移到了村长手里。

但如果村长仅仅限制采购者数量而拒绝收门票（或许他认为收获季村里太吵了），或者门票价格不够高，结果很明显，关卡外面会排起长队；此时，瓶颈已从关卡处向队伍延伸方向转移了，于是黄牛的机会便来了；如果队伍足够长，并且队伍所处的通道足够狭窄，有人（或许是乡长）便有机会在村长的关卡外设置另一个关卡，从而分享另一份租金；像这样，瓶颈和租值逐级向外转移的过程，可以一直重复下去，直到队伍消失，或关卡设置在技术或成本上不可行，而最后一种情况便给黄牛留下了打捞遗漏租值的机会。

医院里目前的情况便是如此，就协和医院的例子而言，瓶颈和租值至少被向外转移了三次，而由于在每个环节上交易都被禁止，最终大部分被转移的租值都耗散了。许多在协和彻夜排队的求医者都是冲着名医去的，原本这样的医患供需相遇和议价过程会发生在医生的诊室里，那样医生便可获取其医术和职业声誉所带来的全部租值；而事实上，医生并没有决定供给数量、对象和价格的权利，同时又被禁止收取红包，供给瓶颈被转移到了挂号室；然而挂号室同样没有对象选择和议价权，而挂号价格又很低，于是供给瓶颈再次转移到了挂号窗口外的队伍和走廊上；此时黄牛出现，如果黄牛是充分竞争的，并且与挂号室没有特殊关系，那就只能挣点辛苦钱，和收钱帮人排队没有差别，但黄牛通常都有内部关系，所以他们除了排队服务费之外，也是在打捞耗散租值。

接着，由于观察到排队走廊很容易控制，垄断黄牛出现了，这相当于在排队服务市场上设置了供方关卡，租值又以另一种方式转移了；最后，挂号制度改革和排队秩序强化清除了黄牛，但队伍并未消失，这一次，瓶颈转移到了维护排队秩序的保安那里，当然，保安同样被禁止收取门票，但打捞耗散租值的激励无法消除，他们也总是能找出一些办法或多或少打捞到一点，比如一张破烂的行军床一夜租金20元，一把小坐椅租金10元，但总的来说，禁令十分有效，绝大部分租值都耗散了。

有人说，尽管准入和价格管制造成了租值耗散和无效率，但对穷人还是有些好处：因为穷人的时间机会成本较低，所以在竞价和排队之间，穷人宁愿选择排队；这种说法是错误的，因为富人的时间机会成本虽高，但不必自己排队，他完全可以雇佣机会成本很低的人来替他排队，而挂号排队是不可能实行完全实名制的，因为许多患者躺在床上爬不起来。要解决看病难的问题，还是要靠扩大供给，而这就需要改变目前不恰当的激励机制：首先，要拆除存在于医患供需双方之间的重重关卡，让激励直接落到医生头上，而不是落在各种中间环节上，这样才能让现有的医疗资源获得最大程度的利用；其次，现有医疗资源的租值充分实现，加上准入管制的放松，将吸引大量人才和投资进入医疗事业，创造出更多医疗资源。不久前卫生部门开始推动医生多点执业和独立开业，正是朝这个方向迈出的正确一步。

多点执业将改善医生激励机制
辉格
2009年5月6日

上月初公布的新医改方案中，提到了“稳步推动医务人员的合理流动，促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流，研究探索注册医师多点执业”，此后的新闻发布会上，卫生部发言人作出了解释和确认：“获得执业医师资格的人员，注册两个及以上的执业地点，按照所注册的执业类别和执业范围从事执业活动”，而北京市卫生部门的意见则更加具体：“鼓励有执业医师资格的医生开办社区私人诊所”。1999年起施行的《执业医师法》对医生执业地点的限制，有望得以解除。

对多点执业和独立开业的开放和鼓励，将有助于释放出被束缚在现有卫生行政体系和人事制度中的医生资源，通过市场流动使其价值得到充分实现；它将改善医生的激励机制，让医术高服务好的医生得到应有的报酬，从而吸引更多优秀人才进入医疗事业；同时，理顺激励机制也有助于消除制度性的医患矛盾，走出长期困扰医生和病人的道德窘境；在宏观上，它也将引导医疗资源向全科化和社区化的基层医疗机构流动，改变目前过度倾向专科化和大医院的资源配置结构。

激励一位医生从事医疗的因素，可以从两个层次来考虑：首先，他需要建立消费者（病患和潜在病患）对其医术和服务质量的信任，然后，他需要借助某个平台，让消费者找到他，把信任转变为实际的医疗服务，并获取收益。一位医生建立自己的职业声誉、从而获得消费者信任的途径，大致有这样几种：知名医学院的学位证书；优秀的学术成果；良好的同行评价；在大医院的任职和职称级别；长期临床经验；治愈疾病的记录；因治愈疑难病例而获得的报道；同类病人中的口碑；所服务社区内的口碑等等。这些，也正是病患得以评估医生可靠性的直接或间接途径。

对于专科医生和全科医生来说，建立职业声誉的侧重点和途径十分不同：由于专科医生专注于某一类疾病或治疗环节，他们更容易获得学术成果，有更多机会获得同行好评，更可能凭借这些成果和好评而提升职称，也更可能因治愈疑难病例而获得媒体报道和好口碑；相比之下，全科医生则更依赖长期执业经验、日常的细微周到服务和社区内熟人之间的口碑。

上述差别是重要的，从中不难看出，一位每天在大医院里面对大量陌生病人的医生，是很难有机会建立起全科医生所需要的那种职业声誉的；全科医生的个人声誉，只能在社区小医院或独立诊所中，在针对小范围人群的长期连续服务中，才有条件建立；所以，当私人诊所和独立开业受到限制时，医生们只能转向另一个方向谋求发展：要么在某个专科方向上混出点名堂，要么在某个知名大医院占个好位置。而对于病人，如果不能从长期接触和熟人口碑中判断医生水准，便只能借助医院规模、知名度和职称高低等表面信息来做判断了。正是在这样的激励机制之下，医疗资源被不断引导着向少数知名大医院集中，向高端技术、贵重设备和专科化方向倾斜。

由于缺乏大量的社区诊所和可信赖的全科医生，病人在选择医疗服务时，更看重医院而非医生个人的信誉，加上医生缺乏流动性，于是，同一家医院里不同医生之间的医术和服务质量差异，无法充分体现为报酬差异，这就弱化了对医生提高专业水平和服务质量的激励。这一状况，因医疗服务的价格限制而更为严重：挂号费低到可以忽略不计，而收取红包又被禁止，医生为差异化服务而获取额外报酬的唯一途径是大处方。然而这一途径对医患双方都是代价高昂的：医生由此获取的每一块收入，都要让病人付出十几倍甚至上百倍的代价，而医生们则为此而广受诟病，背负道德包袱。

这一道德困境根源，并非中国医生生来贪婪无良，它是不合理的激励机制所造成的制度性困境；医生有权为他们的专业服务谋取报酬，而病人原本也不必承受如此高昂的代价。现在，通过多点执业和独立开业，医生将有更多获取报酬的机会，而病人也将有更多选择，他们都将有动机抛弃大处方。医疗事业的核心资源，无疑是医生，因而，让医生获得更多主动性，让报酬更直接顺利的流向医生，将是充分实现该核心资源之价值的不二法门，而现有医生的价值能够充分实现，也将吸引更多优秀青年投身于医疗事业；只有当医生得到合理报酬，得到尊重，不再身陷道德泥潭，病人才能得到好的服务。

（按：本文在报纸发表时被改动较大，其中一个改动几乎将我的观点倒了过来，呜呼，我再次呼吁我的朋友们忽略我在报纸上的文字，我对用我真名发表的东西概不负责——这听起来很搞笑，呵呵）

医疗广告宜疏不宜堵
辉格
2009年2月18日

日前，卫生部和广电总局等五个部门联合发布通告，用四个以“一律不准播放”结尾的排比句，重申了对医疗健康类电视广播节目这种变相医疗广告的禁令。类似的禁令我们已见过多次了，最显著的一次是在2006年8月，广电总局和新闻出版总署对医疗广告全面宣战。后来，战火又蔓延到了互联网，去年的百度危机便发端于医疗广告。然而，对于医疗广告泛滥和欺诈横行的局面，这一次又一次语气强硬的禁令和声势浩大的扫荡，恰恰显露了政策执行的失败。

画面恶俗、言辞蛊惑、称述充满误导和欺诈的医疗广告，充斥着各种媒体，这场面确实恶劣而难堪；然而情况恶化到这步田地，却不是因为缺少法规和禁令，我们从不缺少三令五申、严厉打击和彻底杜绝；关于医疗广告，我们有着全世界最严厉的限制：除了通常被印在名片正面的那些信息之外，医疗广告不得包含任何内容，甚至不得提及疾病名称、药物和治疗手段，更不能提及与疗效有关的任何字眼。这些条文带给人们的期待，与现实情景形成天壤之别。

虚假医疗广告轻则骗人钱财，重则夺人性命，无论何种都是刑事犯罪，如今其泛滥之势既已严重到各大部委屡屡联合打击的地步，想必大量虚假陈述已经做出，众多患者已经被误导，不少伤害已经造成，奇怪的是，我们却很少听到有谁为此而坐牢，更没有听说刊登这些广告的媒体因此而赔到破产，甚至很少有诉讼被提起（这些四处打广告的家伙，莫非执法部门比患者更难找到他们？）；相反，我们听到的只是一道又一道的禁令。

如同其他领域常见的那样，每当一种不良现象出现时，有关部门不是去找出那些侵权和犯罪者，作出处罚或提起诉讼，而总是选择对产生该现象的行业颁布一刀切式的禁令，对依靠这一行谋生的人群施加集体惩罚。这种做法，使得秩序的维持依赖于持续的行政压力，一旦风头过去，不良现象便重新泛滥；更严重的是，一刀切的行政管制，摒弃了通过法律途径解决问题的机会，将越来越多的社会纠纷引入到行政命令而非法治的框架之下，与建立现代法治社会的理想背道而驰。

医疗广告之所以敏感而需要慎重管理，不是因为患者不需要信息，恰恰相反，正因为他们太需要信息，过度急切的心情常常让他们忽视了对信息质量的关注，所谓病急乱投医，使得他们很容易被虚假广告所欺骗；然而，帮助他们的办法不是蒙上他们的耳朵，相反，应该让他们多听，有机会获得来自各种渠道的信息，是他们提高鉴别力的前提。

广告是企业实施产品和服务差异化，建立品牌认知的必要手段，如果这一手段被剥夺，所有企业都会向可能的最低标准靠拢，最终市场上充斥着无差异产品；以广告为基础的品牌进化过程，是产品和服务质量不断提高、消费者不断走向成熟所依赖的市场机制，也是有远见、负责任的企业获得长远发展的必由之路。当然，广告还有另一个作用，它也是那些频繁改头换面、打一枪换一个地方、蒙一票算一票的江湖骗子用来招摇撞骗的手段。

那么，一刀切禁令打击了哪一种呢？显然前者遭受的打击更大，那些踏实经营、忠厚本分的企业，在设备、人员、技术、产品研发上作出了巨大的投入和长期的积累，现在被告知不得向消费者宣扬这些优势；更无奈的是，已经积累的巨大资产迫使他们避免冒犯法律的风险，对他们来说，勒令停业、吊销执照、甚至仅仅是通报谴责，其代价都是无法承受的。相反，对于江湖游医，这方面的机会成本低得多，他们原本就没有长远打算，设备场地都是租来的，随时准备跑。

结果是，大医院、大药厂被驱逐出了医疗广告市场，只剩下游医在那里招摇撞骗，令他们惊喜的是，没有大医院跟他们竞争报纸版面、电视时段和患者的眼球，广告费更便宜了，而他们的覆盖率也更高了。这一结果自然不是管理部门所期望的，开放医疗广告，同时惩罚和起诉误导和诈骗者，才能改变当前糟糕的局面。大企业或许也会不负责任，拿自己的品牌开玩笑，但市场自会惩罚他们，三鹿蒙牛的例子已经表明了，数十亿投入打造的品牌，是可以在一夜之间变成负资产的；而这一惩罚，绝非来自禁令，而仅仅是因为信息可以畅通无阻的传递到每个消费者。