医疗是个越填越大的无底洞 辉格 2012年6月8日 近来，舆论对医疗保障问题的焦点，从之前的基本医疗服务普遍保障，转移到了大病给家庭带来的灾难性负担，动辄数十万的高昂医疗费让原本安康的家庭一夜间陷入绝境的报道不绝于耳，《柳叶刀》三月份发表的一份报告也显示了这一负担正在迅速加重；对此，有许多声音呼吁政府为大病医疗提供救助，4月18日的国务院通知，也已将8类大病纳入社会保障体系之中，另有12类将开始试点。 然而，指望社会保障来解决大病医疗负担问题是不可行的，将大病保障纳入社保体系，不仅会拖垮财政，也会让该体系整个破产；这是因为，医疗需求不是一种给定数量的需求，满足了就完了，它会随供给增加而自动膨胀，对现有需求的满足会自动创造出更多的新需求，而且数量更多、代价更昂贵，而医疗成本应由国家承担的社会伦理规则一旦建立，这些爆炸式增长的新需求将不断被推进社保体系，永无止境，最终让系统崩溃。 从生物学角度看，今天的普遍长寿是一种极不寻常的情况，我们的身体不是按如此长的寿命来设计的，基因组在设计我们的身体时，“考虑”的目标使用年限不过五六十岁，从基因组的视角看，长寿不是什么值得追求的优先目标，它的终极目标是总的长期繁殖率，假如为延长老一代寿命所投入资源的繁殖收益低于在后代身上的投资收益率，那就不值得了。 可是，基因组又为我们设计了强烈的求生本能，几乎人人都希望无限延长自己的生命，这看似与上述投资策略矛盾，实则不然，因为在进化史的绝大部分时间，多数人在身体设计年限之前早就死了，很少人能活过这个年限，因而无条件求生本能并无不妥；只有到了现代富裕社会，这一矛盾才暴露出来：求生欲望推动人们承担越来越高昂的代价去修补人体这部并非为长寿而设计的机器。 修补要得以实行，需要医疗技术的配合，在古代，得了病就算有钱也买不到多少有可观察效果的手段，即便像帝王般举倾国之力寻找不老药、炼仙丹，也没能将寿命延长多少，有钱人只好将努力方向转向地下，营造地宫，以期在那里延续自己的生命，当时人们面临的是一条医疗投入的边际寿命产出率近乎于零的曲线，那就索性不投入了。 现代医疗技术改变了这条曲线，现在你只要愿意且能够投入，延续生命的潜力几乎是无穷的，特别是有了器官移植、人工器官和未来的干细胞组织培养技术之后，身体各器官正逐个成为可以替换成新的了，这样一来，在实现全民永生之前，就看不到边际寿命曲线会再次下降到接近零水平的前景，而只要该曲线不降到足够低，医疗便是个自我加速膨胀的无底洞。 每次医疗技术创新，都开辟了通过修补身体来延长生命的新可能性，从而创造之前所没有的医疗需求，每当一项新医疗技术满足了某种既有的医疗需求，便将生命在更需要修补的状态下又延长了一段，于是创造出比它所满足的更多的医疗需求，只要求生本能不变，这一自我膨胀过程必将把个人收入中越来越大的比例转移到医疗上来。 唯一能控制这一加速膨胀过程的，是偏好和预算约束：实在没钱了，负担不起进一步修补了，这是把命看的比什么都重的人，而其他人可能会觉得有比将老弱生命延长几年更重要的事情，把钱花在别处更值得；显然，人们在此问题上看法差距甚远，有人宁可年轻时潇洒痛快，或者把资源更多的投入下一代，有人则宁可辛苦节俭一辈子，把积蓄都留在养老看病上，正如古代没有医疗可买时，也有人把一辈子积蓄都留作棺材寿衣钱，花在葬礼上，甚至带进坟墓。 假如这些都是个人自愿选择，那就各得其所，并无怨天尤人之理，可是若将这些医疗需求纳入由纳税人赞助的社保体系，就全然不同了，问题从个人偏好变成了公共选择：值得投入多少资源去修补残躯延长生命？为何不把钱省下来投入到儿童教育上？将生命延长到何种程度才算恰当？身体衰败到何种程度才不值得救治？这些问题都将由政府来决定，无论专断的还是投票决定——那将是何等荒谬的情景？ 当人们被迫承担起决定是否延续他人生命的道德责任时，出于常人的良心，没人会愿意去按下那个死亡按钮，况且，延续生命的代价与这个决定的关系并不直接而清晰，个人分担的部分小而不确定，所以公共选择的结果总是倾向于尽可能的延续，就像当决定父亲命运的责任落到儿子头上时，即便父亲原本不想拖累家人，儿子也极少会选择放弃，因此，个人医疗决定的公共化必定会让医疗需求膨胀全面失控。 问题是，这个死亡按钮本不应该存在，这是人为制造的道德困境，无端增加了社会纷争和价值冲突，并将财政与经济拖入绝境，而最终当面临财政破产而不得不按下死亡按钮时，又迫使当事者泯灭自己的良心，并背上道德恶名；你很难找出另一件事情，能在和平条件下以如此可预见的方式同时造成财政破产、经济崩溃、社会冲突和道德全面沦丧这几大恶果了。

社保很好，但公务员不参加
辉格
2009年2月19日

最近，《社会保险法》草案结束了向社会征集意见的过程，有专家发现，草案将公务员排除出了统一的社保体系，而要求国务院为他们另行规定一套养老保险办法。这一安排所蕴涵的意义值得探究，一种质疑是：公务员是否应该在统一社保体系之外享有特殊待遇；但我更关心的问题是：统一社保体系究竟在哪些方面不能满足同时为公务员提供养老保障的需要？——否则就不必另起炉灶了；其次，由政府倡导、设计、推行和管理的社保体系，公务员自己却不参加，这样是否还能说服被强制要求加入这一体系的民众和企业对该体系的前途保持信心？

对于参与的个人来说，社会保险作为一种特殊的储蓄机制，与银行存款、商业保险一样，都是一种现金流置换，即用近期的现金流来换取未来的现金流；这两个现金流的折现值不一定相等，其中关键的两个变量是寿命和通货膨胀率。两个现金流之间的时间差积累形成了社保基金，社保管理者的职责便是确保这一基金保值增值，以便在未来产生足够的现金流来履行其对社保参加者的承诺，他能否做到这一点，不仅取决于基金的安全和增值，也取决于他对未来人口趋势的判断是否准确。

有时间差、有预测、有人为管理，就不可避免的有风险，上述体系的可持续运行，面临这样几个风险：首先，基金里的钱可能丢失，包括管理者为安排其它用途而侵占，非法挪用甚至贪污等等，鉴于已经发生的多桩此类案件，这一风险并非没有；其次，为了实现保值增值，管理者必须将其投资于各类资产，而即便是最安全的资产也存在风险；困难在于，何种资产更安全，在不同的金融条件下，答案是不同的，管理者出于谨慎而在经济平稳期选择的资产组合，一旦面临金融危机时，或许比其它组合更不安全；更困难的是，像社保基金这样庞大无比的单一基金，本身就是一个波动制造者，无论它买入或卖出何种资产，都往往造成该类资产价格的剧烈波动，并且在这种波动中，它无法像其他分散投资者那样迅速转移、逃离是非之地。

撇开流失和投资安全问题，社保制度在当代中国还面临一个特殊的风险，那就是人口萎缩和老化；社保基金中的钱，除了个人账户上的余额是明确到个人的，其余部分都是统筹的，社保所承诺的养老金支付水平，乃是基于对未来人口趋势的判断，一旦这一判断与现实出现较大偏差，现金流的平衡和养老金的按期足额支付就可能被打断。计划生育政策的严格实施，加之工业化和城市化的快速推进，以及卫生医疗条件的改善，过去二十多年来，我国的总和生育率已降至远低于替代水平的1.6以下，而人均寿命则大幅延长，结果是人口结构的急剧老龄化，其速度和严重程度是其他国家从未经历过的；这一前景，或许是社保体系所面临的最大风险。

然而对于这一风险，决策当局似乎并未注意到，至少没有引起重视，这一点，从近期对计划生育政策决不动摇的反复重申和强调中，可以看出来；这样，对于社保基金能否在未来可能的人口下降和老化局面中维持现金流平衡，难免不引起人们的担忧。如果未来某个时刻现金流无法维续，将面临几种可能：或者降低养老金支付水平；或者虽然维持养老金的名义水平，但与通胀率脱钩，从而降低其实际水平，或者用来自税收收入的转移支付填补缺额，最后一种方法未必奏效，因为当税率大幅提高时，经济总量会因失去激励而萎缩，从而税收总额或许反而下降。

为公务员设立独立的养老基金，可以将它与统一社保基金的风险相隔离，这样，只要公务员的数量不减少（实际上公务员队伍始终在不断壮大），其养老基金的现金流平衡便可免受人口萎缩和老龄化的冲击；其次，这个单独的基金因为规模较小，即使有缺口，也比较容易填补。当然，这些只是可能性，我们的公仆量必不会将这些可能性，作为政策设计的出发点；然而作为一种可能引发公众疑虑的可能性，还是值得引起决策者的注意。