On September 19, 2018, John Hancock, one of the oldest life insurance companies in the US, made a radical change: it stopped offering life insurance priced by traditional demographics like age, health history, gender, and employment history.

Instead, John Hancock began offering coverage priced according to interactions with policyholders through wearable health devices, smartphone apps, and websites. According to the company, these interactive policies track activity levels, diet, and behaviors like smoking and excessive drinking. Policyholders that engage in healthy behaviors like exercise or prove that they have purchased healthy food receive discounts on their life insurance premiums, gift cards to major retailers, and other perks; those who do not presumably get higher rates and no rewards. According to John Hancock these incentives, along with daily tracking, will encourage policyholders to live longer and have lower hospitalization-related costs.

和最低工资和租金管制一样，人体器官市场也是讲解供求基本知识时的典型例子。器官买卖市场一般是非法的，所以器官的需求量总是大大地超过供应量。比如，根据估算，美国每年有多达4,000人在等待肾脏捐赠的过程中死亡(原则上来讲，其中部分肾脏来自于健康捐赠者)。

Dick Thaler在今天的《纽约时报》上提到，经济学家一般对这个问题的解决方案是，允许人体器官的买卖，但这不能成为一项政策。正如经济学家Alvin Roth说过，很多人认为这种想法“令人厌恶”。

另一个方法，几个欧洲国家正在使用，是一种“退出”的规则，通常被称为“假定同意”，就是说，在这些地方的公民都被假定为同意捐赠，除非他们主动登记说明自己不愿意捐赠。

参照奥地利和德国，这两个相似的国家在同意率上的差别。德国采用“参加”的规则，只有12%的人同意捐赠；而奥地利采用“退出”的规则，几乎所有人(99%)同意捐赠。

1）保险公司可以在销售医疗保险时，可以建议客户与该公司签署一份捐献协议，签了之后，可享受保费折扣；

2）凡持有捐献协议的保险公司，有权将协议下的捐献器官优先使用于其保险客户；

3）保险公司可将接受上述器官移植的优先机会，与其特定医保产品绑定。

医疗保险的差异化与标准化之争
辉格
2009年9月3日

美国国会休会期将于本周结束，在等待议员们审议诸多法案中，头等重大的无疑是三份医改法案，在即将到来的会期中，它们将继续占据会场和舆论的焦点；看看他们在争论些什么，美国医疗系统的问题究竟在哪里，以及问题背后的原理，对于正在开展医疗改革的国内相关各方，或许有所启示。

奥巴马医改试图解决的问题，首先是负担过重，其次是覆盖不充分；根据麦肯锡的一份报告，与OECD平均水平相比，相对于GDP水平，美国每年负担了6500亿的超额医疗开支，其中82%是门诊和药费开支，这是需方补贴政策导致需求膨胀的结果；而剩余18%中的绝大部分（14%），则是医院和保险部门的运营费用，据分析，这部分费用如此之高，是因为美国医保支付方构成复杂，而保单品种和结构又过于繁杂；医院为应付各家保险商五花八门的保单，需要付出大量管理费用，而保险商在产品设计、营销和理赔上的运营复杂度和成本则更是高得出奇。

奥巴马方案的一大卖点，是推动保单的简化和标准化，并建立交易所实现保险集中交易，以此降低运营成本，然后用省下的钱来负担为实现全面覆盖而增加的开支。标准化和集中交易无疑能降低交易成本，但由政府通过强行规定保单内容来实现标准化，并未抓住问题的要害；目前的保单种类之所以如此庞杂，需求差异和保险商的市场细分只是次要原因，确实，因为人们对待健康风险和寿命长短的偏好不同，或者在健康与声色口腹奋斗冒险之间的价值取向不同，对保险产品也就有不同的需求和支付意愿；可尽管需求有别，保险商却有足够的激励简化产品：保险的商业模式原本就建立在风险分摊和统计规律之上，而海量客户群是其成立的前提，因而，市场机制下的双向选择过程，会自动淘汰那些覆盖面过于狭窄的产品，标准化将是市场演化的自然结果。

实际上，产品繁杂化是政府过度管制的结果，管制阻挠了市场选择机制发挥作用；医保历来是吸引管制最多的行业，除了卫生部门，消费者保护法、劳动法和平权法都对医保产品施加了严苛的管制，除了联邦政府，各州也都有自己的医保法规；保险商为了满足50个州千差万别的管制要求，被迫为各州客户设计不同的产品种类，产品复杂度被平白提高了两个数量级，达到几千甚至上万个品种；可见，标准化的合理途径是解除各州的过度管制，然而奥巴马方案却与之背道而驰，他的办法是通过拔高联邦管制标准来实现向上一致化，通过公共选项（public option）规定，为进入交易所的保单设置最低可接受标准，并禁止保险商基于年龄和地区以外的因素对客户实施区别定价。

这样做虽然一定程度上能实现标准化，却大大压缩了个人的选择空间，那些依靠生活方式自律或放弃某些治疗而享受廉价医保的人，将被迫与他人共同负担日益高涨的成本；尽管奥巴马反复强调个人选择权会得到保留，但这完全是句空话，美国由私人购买的医保，由受益人直接向保险商支付的比例很小，绝大部分是由雇主支付，而按新法案规定，这些雇主在几年宽限期过后，必须进交易所交易，而在交易所销售的保单，又必须符合最低可接受标准，所以，只有当你在雇主按法律规定额度替你买的保险之外，自己再掏钱另买保险，你才能充分享受个人选择权；其实，如果我们注意到这次医改的主要诉求，便会明白对于奥巴马的目标而言，压缩个人选择是必须的。

美国自由派对医疗系统的诟病，集中在4500万没有参加医保的人，这些人不买医保，一方面是因为收入低，而更重要的原因是，在保险商的风险控制策略下，他们得到的折扣往往较少，于是更加削弱了其购买意愿；保险商在识别风险时，只能借助那些容易获取的外部统计相关特征，而低收入往往与较高的犯罪率、意外伤害、不良生活习惯和发病率联系在一起，在美国甚至肥胖也与贫困高度相关；市场机制自然会把贫富阶层细分为不同的部分，所以，为了让穷人买得起医保从而实现全覆盖，必须把收入和风险各异的客户拉入同一个风险池，摊薄风险成本从而拉低价格，否则，要么穷人买不起，要么政府因过度补贴而破产。

由此可见，奥巴马医改的确是在向欧洲式平等分配医疗资源的方向发展，也就难怪会遭遇保守派如此激烈的抗议；反对者除了主张捍卫个人选择权之外，也指出，用来支持平等分配的事实被夸大了：4500万人无医保并不意味着他们没有医疗，实际上，除了政府的Medicare和Medicaid之外，大量民间慈善组织和教会医院在为穷人提供免费和廉价医疗，许多人远离医保系统是因为感觉它并不能给自己带来多大改善；哈佛健康经济学家Katherine Baicker的实证研究也表明，提高覆盖率并非改善穷人医疗处境的良策，而成本分摊的作用也十分有限，而高覆盖率导致的需求刺激将恶化财政负担。