医疗是个越填越大的无底洞 辉格 2012年6月8日 近来，舆论对医疗保障问题的焦点，从之前的基本医疗服务普遍保障，转移到了大病给家庭带来的灾难性负担，动辄数十万的高昂医疗费让原本安康的家庭一夜间陷入绝境的报道不绝于耳，《柳叶刀》三月份发表的一份报告也显示了这一负担正在迅速加重；对此，有许多声音呼吁政府为大病医疗提供救助，4月18日的国务院通知，也已将8类大病纳入社会保障体系之中，另有12类将开始试点。 然而，指望社会保障来解决大病医疗负担问题是不可行的，将大病保障纳入社保体系，不仅会拖垮财政，也会让该体系整个破产；这是因为，医疗需求不是一种给定数量的需求，满足了就完了，它会随供给增加而自动膨胀，对现有需求的满足会自动创造出更多的新需求，而且数量更多、代价更昂贵，而医疗成本应由国家承担的社会伦理规则一旦建立，这些爆炸式增长的新需求将不断被推进社保体系，永无止境，最终让系统崩溃。 从生物学角度看，今天的普遍长寿是一种极不寻常的情况，我们的身体不是按如此长的寿命来设计的，基因组在设计我们的身体时，“考虑”的目标使用年限不过五六十岁，从基因组的视角看，长寿不是什么值得追求的优先目标，它的终极目标是总的长期繁殖率，假如为延长老一代寿命所投入资源的繁殖收益低于在后代身上的投资收益率，那就不值得了。 可是，基因组又为我们设计了强烈的求生本能，几乎人人都希望无限延长自己的生命，这看似与上述投资策略矛盾，实则不然，因为在进化史的绝大部分时间，多数人在身体设计年限之前早就死了，很少人能活过这个年限，因而无条件求生本能并无不妥；只有到了现代富裕社会，这一矛盾才暴露出来：求生欲望推动人们承担越来越高昂的代价去修补人体这部并非为长寿而设计的机器。 修补要得以实行，需要医疗技术的配合，在古代，得了病就算有钱也买不到多少有可观察效果的手段，即便像帝王般举倾国之力寻找不老药、炼仙丹，也没能将寿命延长多少，有钱人只好将努力方向转向地下，营造地宫，以期在那里延续自己的生命，当时人们面临的是一条医疗投入的边际寿命产出率近乎于零的曲线，那就索性不投入了。 现代医疗技术改变了这条曲线，现在你只要愿意且能够投入，延续生命的潜力几乎是无穷的，特别是有了器官移植、人工器官和未来的干细胞组织培养技术之后，身体各器官正逐个成为可以替换成新的了，这样一来，在实现全民永生之前，就看不到边际寿命曲线会再次下降到接近零水平的前景，而只要该曲线不降到足够低，医疗便是个自我加速膨胀的无底洞。 每次医疗技术创新，都开辟了通过修补身体来延长生命的新可能性，从而创造之前所没有的医疗需求，每当一项新医疗技术满足了某种既有的医疗需求，便将生命在更需要修补的状态下又延长了一段，于是创造出比它所满足的更多的医疗需求，只要求生本能不变，这一自我膨胀过程必将把个人收入中越来越大的比例转移到医疗上来。 唯一能控制这一加速膨胀过程的，是偏好和预算约束：实在没钱了，负担不起进一步修补了，这是把命看的比什么都重的人，而其他人可能会觉得有比将老弱生命延长几年更重要的事情，把钱花在别处更值得；显然，人们在此问题上看法差距甚远，有人宁可年轻时潇洒痛快，或者把资源更多的投入下一代，有人则宁可辛苦节俭一辈子，把积蓄都留在养老看病上，正如古代没有医疗可买时，也有人把一辈子积蓄都留作棺材寿衣钱，花在葬礼上，甚至带进坟墓。 假如这些都是个人自愿选择，那就各得其所，并无怨天尤人之理，可是若将这些医疗需求纳入由纳税人赞助的社保体系，就全然不同了，问题从个人偏好变成了公共选择：值得投入多少资源去修补残躯延长生命？为何不把钱省下来投入到儿童教育上？将生命延长到何种程度才算恰当？身体衰败到何种程度才不值得救治？这些问题都将由政府来决定，无论专断的还是投票决定——那将是何等荒谬的情景？ 当人们被迫承担起决定是否延续他人生命的道德责任时，出于常人的良心，没人会愿意去按下那个死亡按钮，况且，延续生命的代价与这个决定的关系并不直接而清晰，个人分担的部分小而不确定，所以公共选择的结果总是倾向于尽可能的延续，就像当决定父亲命运的责任落到儿子头上时，即便父亲原本不想拖累家人，儿子也极少会选择放弃，因此，个人医疗决定的公共化必定会让医疗需求膨胀全面失控。 问题是，这个死亡按钮本不应该存在，这是人为制造的道德困境，无端增加了社会纷争和价值冲突，并将财政与经济拖入绝境，而最终当面临财政破产而不得不按下死亡按钮时，又迫使当事者泯灭自己的良心，并背上道德恶名；你很难找出另一件事情，能在和平条件下以如此可预见的方式同时造成财政破产、经济崩溃、社会冲突和道德全面沦丧这几大恶果了。

小手问道：“死亡算完全由基因控制的吗？算不算phenotype？”

全年无休认为：“绝大部分的死亡都并不是整个机体的走到终点那样的死亡，而是某个器官由于外界影响导致功能丧失后的死亡。”

DNA解释道：

死亡是由于“错误”和“损伤”积累造成的。因为细胞在复制过程中，其机制只能勉强保持一个正确率，使得生命体凑活着能活着。但是细胞每分裂一次，就积累一些“错误”和“损伤”，由此导致衰老。这些“错误”和“损伤”积累到一定程度，不再能维持生命体，就是死亡。事实上，基因控制了许多“防止死亡”的程序，只可惜基因的“控制力”不够，无力避免最终的消亡。紫外线、自由基、致癌物质都是加速“错误”和“损伤”积累的东西。

DNA的解释是对的，但可能只解释了衰老机制的一小部分，如果只考虑这一点，我们的衰老过程会大不一样，最近读到Steven Pinker引述了George Williams的一种解释，非常精彩，简单的说：基因组在维护人体健康的投资策略上，严重偏向于早期阶段，而不惜以牺牲后期健康为代价。

首先，即使我们不考虑衰老，只考虑被雷劈死被老虎吃掉这种风险，人活到40岁的概率，和活到60岁的概率，仍是大不相同的。

如DNA所说，因为细胞分裂等环节的积累错误，人体需要不断维护才能继续生存，然而维护是有成本的；这样，当面临选择：两种维护措施分别可将40岁人和60岁人的死亡风险分别降低20%，而成本相同，那么，理性的选择便是前一种，因为对60岁人的健康投入，只有在能活到60岁的条件下才可能获得回报，而对40岁人的健康投入，则对所有活到40岁的人都可获得回报，因而回报率是显著不同的。

同理，当一种维护措施以提高60岁人死亡风险20%为代价，而降低40岁人死亡风险20%为收益时，这笔投资是合算的，反之，牺牲40岁人健康而换取60岁人健康的投资，必须达到高得多的收益比，才是合算的。结果就是：基因组倾向于以牺牲老年健康为代价换取青年健康。

这一机制的关键在于（这一点Williams好像没指出，但我认为是极端重要的），其中包含了正反馈：投资预期回报的最初差异，导致投资偏向青年，而这种偏向又扩大了回报差异，于是导致更严重的投资偏向，结果我们看到，在越过一个临界点后，衰老过程十分迅速。

以下文字摘自Steven Pinker: The Language Instinct, p295：

Even if there is some utility to our learning a second language as adults, the critical period for language acquisition may have evolved as part of a larger fact of life: the increasing feebleness and vulnerability with advancing age that biologists call "senescence." Common sense says that the body, like all machines, must wear out with use, but this is another misleading implication of the appliance metaphor.

Organisms are self-replenishing, self-repairing systems, and there is no physical reason why we should not be biologically immortal, as in fact lineages of cancer cells used in laboratory research are. That would not mean that we would actually be immortal. Every day there is a certain probability that we will fall off a cliff, catch a virulent disease, be struck by lightning, or be murdered by a rival, and sooner or later one of those lightning bolts or bullets will have our name on it. The question is, is every day a lottery in which the odds of drawing a fatal ticket are the same, or do the odds get worse and worse the longer we play? Senescence is the bad news that the odds do change; elderly people are killed by falls and flus that their grandchildren easily survive. A major question in modern evolutionary biology is why this should be true, given that selection operates at every point of an organism's life history. Why aren't we built to be equally hale and hearty every day of our lives, so that we can pump out copies of ourselves indefinitely?

The solution, from George Williams and P. B. Medawar, is ingenious. As natural selection designed organisms, it must have been faced with countless choices among features that involved different tradeoffs of costs and benefits at different ages. Some materials might be strong and light but wear out quickly, whereas others might be heavier but more durable. Some biochemical processes might deliver excellent products but leave a legacy of accumulating pollution within the body. There might be a metabolically expensive cellular repair mechanism that comes in most useful late in life when wear and tear have accumulated. What does natural selection do when faced with these tradeoffs?
In general, it will favor an option with benefits to the young organism and costs to the old one over an option with the same average benefit spread out evenly over the life span. This asymmetry is rooted in the inherent asymmetry of death. If a lightning bolt kills a forty-year-old, there will be no fifty-year-old or sixty-year-old to worry about, but there will have been a twenty-year-old and a thirty-year-old. Any bodily feature designed for the benefit of the potential over-forty incarnations, at the expense of the under-forty incarnations, will have gone to waste. And the logic is the same for unforeseeable death at any age: the brute mathematical fact is that all things being equal, there is a better chance of being a young person than being an old person. So genes that strengthen young organisms at the expense of old organisms have the odds in their favor and will tend to accumulate over evolutionary timespans, whatever the bodily system, and the result is overall senescence.