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Obamacare Lite

【2017-03-07】

照这个替代方案,Obamacare被保留了一大半,去掉的主要是当初引发各州诉讼、涉嫌违宪的条款,保留的是迫使许多保险公司退出的负面激励条款,和最初的声势相比,这是很糟糕的结果。

这个『Obamacare Lite』(不是我取的名字)在有些方面好像比原版更糟,所以(1)福利果子派出去就是很难收回来,无论是真果子还是假果子,2)对本届国会共和党的预期需要调低一点了。

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【2017-03-07】 照这个替代方案,Obamacare被保留了一大半,去掉的主要是当初引发各州诉讼、涉嫌违宪的条款,保留的是迫使许多保险公司退出的负面激励条款,和最初的声势相比,这是很糟糕的结果。 这个『Obamacare Lite』(不是我取的名字)在有些方面好像比原版更糟,所以(1)福利果子派出去就是很难收回来,无论是真果子还是假果子,2)对本届国会共和党的预期需要调低一点了。  
[译文]FDA让你死得更安全

Is the FDA Too Conservative or Too Aggressive?
FDA,过于保守还是过于激进?

作者:Alex Tabarrok @ 2015-08-26
译者:小聂(@PuppetMaster)
校对:babyface_claire (@许你疯不许你傻)
来源:Marginal Revolution,http://marginalrevolution.com/marginalrevolution/2015/08/is-the-fda-too-conservative-or-too-aggressive.html

I have long argued that the FDA has an incentive to delay the introduction of new drugs because approving a bad drug (Type I error) has more severe consequences for the FDA than does failing to approve a good drug (Type II error). In the former case at least some victims are identifiable and the New York Times writes stories about them and how they died because the FDA failed. In the latter case, when the FDA fails to approve a good drug, people die but the bodies are buried in an invisible graveyard.

我一直认为,FDA有充分的动机来延迟新药审批,因为对于FDA来说,批准一种不合格的药(第一型错误)比拒绝一种合格的药(第二型错误)后果要严重(more...)

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Is the FDA Too Conservative or Too Aggressive? FDA,过于保守还是过于激进? 作者:Alex Tabarrok @ 2015-08-26 译者:小聂(@PuppetMaster) 校对:babyface_claire (@许你疯不许你傻) 来源:Marginal Revolution,http://marginalrevolution.com/marginalrevolution/2015/08/is-the-fda-too-conservative-or-too-aggressive.html I have long argued that the FDA has an incentive to delay the introduction of new drugs because approving a bad drug (Type I error) has more severe consequences for the FDA than does failing to approve a good drug (Type II error). In the former case at least some victims are identifiable and the New York Times writes stories about them and how they died because the FDA failed. In the latter case, when the FDA fails to approve a good drug, people die but the bodies are buried in an invisible graveyard. 我一直认为,FDA有充分的动机来延迟新药审批,因为对于FDA来说,批准一种不合格的药(第一型错误)比拒绝一种合格的药(第二型错误)后果要严重得多。在前一种情况下,至少某些受害人的身份是可以被证实的,《纽约时报》会报道他们的故事,和他们是怎么因为FDA的失败而死亡的。而在后一种情况下,FDA没能批准合格的药品,虽然导致死亡,但是受害者藉藉无名,只会被人们忘记。 In an excellent new paper (SSRN also here) Vahid Montazerhodjat and Andrew Lo use a Bayesian analysis to model the optimal tradeoff in clinical trials between sample size, Type I and Type II error. Failing to approve a good drug is more costly, for example, the more severe the disease. Thus, for a very serious disease, we might be willing to accept a greater Type I error in return for a lower Type II error. The number of people with the disease also matters. Holding severity constant, for example, the more people with the disease the more you want to increase sample size to reduce Type I error. All of these variables interact. 在一篇杰出的新论文中,Vahid Montazerhodjat和Andrew Lo使用了贝叶斯分析来为临床试验中的病人数量、第一型错误和第二型错误之间的取舍进行了建模。举个例子来说,疾病越严重,不批准一种优秀药品所造成的损失就越大。因此,对于非常严重的疾病,人们可能会愿意接受更大的犯第一型错误的可能,来换取较小的犯第二型错误的几率。患有疾病的人群数量也很关键。比如说在建模中控制疾病的严重性为常量之后,患病的人群数量越大,就越需要在临床试验中招募更多的病人,以此来降低犯第一型错误的可能性。以上提到的这些变量都是互相影响的。 In an innovation the authors use the U.S. Burden of Disease Study to find the number of deaths and the disability severity caused by each major disease. Using this data they estimate the costs of failing to approve a good drug. Similarly, using data on the costs of adverse medical treatment they estimate the cost of approving a bad drug. 作者创新性的使用了美国疾病负担研究结果中所有主要疾病所导致的死亡和残疾的数据。他们利用这些数据估算未批准一种合格药品所造成的损失。同样,他们也使用了药物不良反应带来的成本,以此来估算批准一种不合格药品所造成的损失。 Putting all this together the authors find that the FDA is often dramatically too conservative: 综上所述,作者发现FDA在新药审批方面通常是极为保守的:
“…we show that the current standards of drug-approval are weighted more on avoiding a Type I error (approving ineffective therapies) rather than a Type II error (rejecting effective therapies). For example, the standard Type I error of 2.5% is too conservative for clinical trials of therapies for pancreatic cancer—a disease with a 5-year survival rate of 1% for stage IV patients (American Cancer Society estimate, last updated 3 February 2013). The BDA-optimal size for these clinical trials is 27.9%, reflecting the fact that, for these desperate patients, the cost of trying an ineffective drug is considerably less than the cost of not trying an effective one.” “……我们的结果显示,现有的药品审批标准更偏向于避免第一型错误(批准无效的疗法)而不是避免第二型错误(拒绝有效的疗法)。譬如,对于胰腺癌——一种四期病人五年内存活率仅有1%的疾病(美国癌症协会预测,最后更新于2013年2月3日)——标准的2.5%第一型错误率实在是太过保守。这些临床试验经过贝叶斯决策分析优化过的容错标准为27.9%,这表明对于这些绝望的患者们,试用一种无效药物的成本大大低于不尝试一种有效药物的成本。”
(The authors also find that the FDA is occasionally a little too aggressive but these errors are much smaller, for example, the authors find that for prostate cancer therapies the optimal significance level is 1.2% compared to a standard rule of 2.5%.) (作者还发现FDA偶尔也会过于激进,但是偏离的程度小得多。例如,前列腺癌治疗的最优显著率是1.2%,而不是标准的2.5%。) The result is important especially because in a number of respects, Montazerhodjat and Lo underestimate the costs of FDA conservatism. Most importantly, the authors are optimizing at the clinical trial stage assuming that the supply of drugs available to be tested is fixed. Larger trials, however, are more expensive and the greater the expense of FDA trials the fewer new drugs will be developed. Thus, a conservative FDA reduces the flow of new drugs to be tested. 该结果十分重要,尤其因为在很多方面,Montazerhodjat和Lo低估了FDA坚持保守标准的成本。最关键的一点在于,作者们假定了待评估药物的供给是恒定的,并在此基础之上来优化临床试验阶段的容错标准。然而大型临床试验往往花费更高,这又导致新药研发的萎缩。因此,保守的FDA会降低新药研发的数量。 In a sense, failing to approve a good drug has two costs, the opportunity cost of lives that could have been saved and the cost of reducing the incentive to invest in R&D. In contrast, approving a bad drug while still an error at least has the advantage of helping to incentivize R&D (similarly, a subsidy to R&D incentivizes R&D in a sense mostly by covering the costs of failed ventures). 从某种意义上说,错误的拒绝一种好的药品有两种成本,一是没能拯救那些本来可以被拯救的病人的机会成本,二是减少了对新药研发做投资的激励所带来的成本。与之相对的是,批准一种不合格的药品,尽管仍旧是个错误,但是至少可以给新药研发带来正面的激励(类似的,对研发进行补贴的一个主要形式就是支付那些失败的研发项目经费,以此来激励更多的新药研发)。 The Montazerhodjat and Lo framework is also static, there is one test and then the story ends. In reality, drug approval has an interesting asymmetric dynamic. When a drug is approved for sale, testing doesn’t stop but moves into another stage, a combination of observational testing and sometimes more RCTs–this, after all, is how adverse events are discovered. Thus, Type I errors are corrected. On the other hand, for a drug that isn’t approved the story does end. With rare exceptions, Type II errors are never corrected. 而且,Montazerhodjat和Lo的分析框架是静态的,一个试验完了,故事就结束了。可实际上,药物审批流程有个独特的非对称机制。当药物被批准上市之后,测试并非就此结束,而是进入下一个阶段,往往由一系列观测性的测试,有时甚至是随机临床试验构成——毕竟,这是发现不良反应的方式。因此,第一型错误往往得到纠正。另一方面,对于一种不被批准的药物,故事到这里就结束了。第二型错误几乎没有被纠正过。 The Montazerhodjat and Lo framework could be interpreted as the reduced form of this dynamic process but it’s better to think about the dynamism explicitly because it suggests that approval can come in a range–for example, approval with a black label warning, approval with evidence grading and so forth. As these procedures tend to reduce the costs of Type I error they tend to increase the costs of FDA conservatism. Montazerhodjat和Lo的框架可以被视为这个机制的一个简化版本,但最好还是能具体的思考一下这个机制,因为这暗示了对于新药的审批结果其实可以是一个范围——比如说,批准(但是带有一个黑色警示标签),或是带有证据强度分级的批准,等等。因为这些举措可以有效降低第一型错误的成本,它们倾向于使FDA在过于保守时受到惩罚。 Montazerhodjat and Lo also don’t examine the implications of heterogeneity of preferences or of disease morbidity and mortality. Some people, for example, are severely disabled by diseases that on average aren’t very severe–the optimal tradeoff for these patients will be different than for the average patient. One size doesn’t fit all. In the standard framework it’s tough luck for these patients. Montazerhodjat 和Lo也并没有检验新药特征的不均一性所带来的影响,这些不均一性主要体现于病人对于治疗结果的偏好或是疾病的发病率和死亡率。例如,有些病人被那些平均而言并不太严重的疾病弄成了严重残疾,对这些病人来说,最优的取舍显然不同于一般的病人。同一个标准并不适用于所有的情况。所以在标准的优化框架里面,这些病人就被忽略了。 But if the non-FDA reviewing apparatus (patients/physicians/hospitals/HMOs/USP/Consumer Reports and so forth) works relatively well, and this is debatable but my work on off-label prescribing suggests that it does, this weighs heavily in favor of relatively large samples but low thresholds for approval. What the FDA is really providing is information and we don’t need product bans to convey information. Thus, heterogeneity plus a reasonable effective post-testing choice process, mediates in favor of a Consumer Reports model for the FDA. 而如果非FDA的评价机构(包括病人、医生、医院、卫生保健组织、美国药典、消费者报告,等等)相对来说起作用的话——这个观点虽然有待商榷,但我给病人开非处方药的经验表明它们是起作用的——这些评价机构就更适合于那些需要大量病人但是批准门槛较低的药。FDA真正提供的是信息,而我们没法从一刀切的禁令中获取有效信息。因此,不均一性,加上一个合理有效的试验后选择机制,间接的指向一个更好的消费者报告式的FDA模式。 The bottom line, however, is that even without taking into account these further points, Montazerhodjat and Lo find that the FDA is far too conservative especially for severe diseases. FDA regulations may appear to be creating safe and effective drugs but they are also creating a deadly caution. 就算不考虑以上这些引申观点,最起码,Montazerhodjat 和 Lo的研究表明,FDA在新药的审批上,尤其是针对特别严重的疾病时,显得过于保守了。FDA的监管或许给我们带来了安全和有效的药品,但是同时也带来了致命的谨慎。 (编辑:辉格@whigzhou) *注:本译文未经原作者授权,本站对原文不持有也不主张任何权利,如果你恰好对原文拥有权益并希望我们移除相关内容,请私信联系,我们会立即作出响应。

——海德沙龙·翻译组,致力于将英文世界的好文章搬进中文世界——

穷尽一切办法

【2016-05-03】

@whigzhou: 乃国医疗管制,简单说就是,1)穷尽一切办法阻止患者掏出的钱落到真正帮助患者的人手里,尽最大可能的让它落进各类中间人——药监局、卫生局、招标办、医院院长、采购科、医药代表……——的腰包;2)穷尽一切办法阻止好医院/好医生赚钱、建立声誉、扩张壮大,从而将病人最大可能的留给骗子和老军医。

@whigzhou: 所以,莆田系和百度当然是管制的受益者。

@whigzhou: 有关医疗广告,转(more...)

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【2016-05-03】 @whigzhou: 乃国医疗管制,简单说就是,1)穷尽一切办法阻止患者掏出的钱落到真正帮助患者的人手里,尽最大可能的让它落进各类中间人——药监局、卫生局、招标办、医院院长、采购科、医药代表……——的腰包;2)穷尽一切办法阻止好医院/好医生赚钱、建立声誉、扩张壮大,从而将病人最大可能的留给骗子和老军医。 @whigzhou: 所以,莆田系和百度当然是管制的受益者。 @whigzhou: 有关医疗广告,转一篇七年前的旧文  
再论中医

多年前我曾就中医发表过一些观点,今天不小心又提起这个话题,刚好这几年又有些新体会,再整理补充一下:

1)中医这个词的含义不太清楚,按较狭窄的用法,它是指一套理论体系(诸如阴阳五行、五脏六腑、气血经络、寒热干湿、温凉甘苦……),以及被组织在这套体系之内的各种治疗方法,而按较宽泛的用法,则囊括了所有存在于汉文化中的非现代医疗;

2)对于那套理论体系,我的态度是完全唾弃;

3)对于被归在中医名下的各种治疗方法,我的态度和对待其他前科学的朴素经验一样,持高度怀疑的态度;

4)但我不会像有些反中医者那样,做出一个强判断:它们(more...)

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多年前我曾就中医发表过一些观点,今天不小心又提起这个话题,刚好这几年又有些新体会,再整理补充一下: 1)中医这个词的含义不太清楚,按较狭窄的用法,它是指一套理论体系(诸如阴阳五行、五脏六腑、气血经络、寒热干湿、温凉甘苦……),以及被组织在这套体系之内的各种治疗方法,而按较宽泛的用法,则囊括了所有存在于汉文化中的非现代医疗; 2)对于那套理论体系,我的态度是完全唾弃; 3)对于被归在中医名下的各种治疗方法,我的态度和对待其他前科学的朴素经验一样,持高度怀疑的态度; 4)但我不会像有些反中医者那样,做出一个强判断:它们都是无用的或错误的; 5)我相信,这些疗法中,有不少大概是有点用的; 6)然而,现代医疗的发展,大幅改变了利用这些可能用处的机会成本和得失比,依我看,改变的程度已达到:其中没有什么是值得考虑到,我甚至认为,作为医疗消费者,认真考虑这些可能用处,会显得很愚蠢; 7)考虑到中医界普遍拒绝按现代医学标准去审查旧疗法,对这些疗法持总体负面评价(即所谓一棍子打死),是完全合理的,在我看来,今天一位医生宣称自己是中医,或推崇中医,仅这一点,足以让他变得不值得信任; 8)但是这一评价方式不适用于过去,在现代医疗普及之前,一位相信传统疗法的医生,也完全可能是明智的、理性的、具有批判性头脑的,甚至具有一些朴素科学态度的,据我了解,许多被归为中医的医生,其实对那些理论说辞没什么兴趣,他们只是相信一些特定疗法,而且也愿意随经验而调整自己的信念; 9)我相信(虽然没什么经验依据),在近代以前,或多或少有点用处的中医疗法,很可能比现在多不少,但随着现代医疗的普及,幸存下来的中医疗法中,有用的比例降低了,剩下的基本上都是没用的;理由是, 10)在科学方法出现之前,对传统知识的筛选机制是基于个体经验和口碑传播的,这一选择机制有个特点:因果链容易从随机个体经验中得到识别的那些事情上,知识改进和积累更可能发生,而在因果链不容易识别的那些地方,便是迷信的温床; 11)在现代医疗普及的过程中,大众对待新旧疗法的态度上,上述筛选机制仍会起作用,因而,传统疗法中那些被用于因果链较明显的病症上因而很可能有点用的疗法,反而更容易被现代疗法所淘汰,结果,剩下的都是安慰剂,因果关系越是难以看清,对安慰剂的需求就越大,这大概就是当代中医的情况,在现代医疗的排挤下,它已经转变成了一个比以往远更纯粹的安慰剂产业。  
悖论还是常识?——评《北大课题组宿迁医改调研报告》

悖论还是常识?
——评《北大课题组宿迁医改调研报告》
辉格
2006年6月28日
http://www.vankeweekly.com/bbs/?p=611801

李玲教授在他的报告中对“宿迁医改”作出了这样的评判:“‘看病贵’的问题没有得到解决,老百姓的医疗负担反而加重,潜在医疗卫生问题令人担忧。”那么,李教授和他的课题组通过调查,究竟获得了哪些事实和数据?他们针对这些事实作出了怎样的分析和推理?又如何证明了这些事实支持了他们的结论?

让我们来看一看吧。

1. “负担加重”从何说起?

《报告》直截了当地把是否解决“看病贵”问题,或者医疗负担的轻重,作为判断医改是否成功的衡量标准,这为我们的讨论提供了一个良好的基础。

很明显,看病贵还是便宜,医疗负担轻还是重,是一个比较的结果,可以是局部和全部的比较:医疗费用占家庭收入的比例多少?在同等收入水平中是高还是低?也可以是横向的比较:在宿迁看病徐州看病贵还是便宜?还可以是纵向的比较:同样的病,在2005年看比在1999年贵还是便宜?(当然要扣除物价因素)。

我原本希望在《报告》中看到许多有关的数据,来回答这一系列(more...)

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悖论还是常识? ——评《北大课题组宿迁医改调研报告》 辉格 2006年6月28日 http://www.vankeweekly.com/bbs/?p=611801 李玲教授在他的报告中对“宿迁医改”作出了这样的评判:“‘看病贵’的问题没有得到解决,老百姓的医疗负担反而加重,潜在医疗卫生问题令人担忧。”那么,李教授和他的课题组通过调查,究竟获得了哪些事实和数据?他们针对这些事实作出了怎样的分析和推理?又如何证明了这些事实支持了他们的结论? 让我们来看一看吧。 1. “负担加重”从何说起? 《报告》直截了当地把是否解决“看病贵”问题,或者医疗负担的轻重,作为判断医改是否成功的衡量标准,这为我们的讨论提供了一个良好的基础。 很明显,看病贵还是便宜,医疗负担轻还是重,是一个比较的结果,可以是局部和全部的比较:医疗费用占家庭收入的比例多少?在同等收入水平中是高还是低?也可以是横向的比较:在宿迁看病徐州看病贵还是便宜?还可以是纵向的比较:同样的病,在2005年看比在1999年贵还是便宜?(当然要扣除物价因素)。 我原本希望在《报告》中看到许多有关的数据,来回答这一系列问题,可是当我仔细读完全文,我却失望了——不仅是失望,还有惊讶——所有比较性的数据全部是结论的反面证据(供应增加、价格下降和服务改善),而所有用于支持结论的正面证据全部没有比较的参照物,无论是横向的比较还是纵向的比较,都没有,完全没有! 这样我就很困惑,《报告》所作出的“医疗负担反而加重”这一比较性的判断,到底是从何说起? 《报告》承认了如下事实:医改后,医疗资源的供给增加了;医疗服务的品种和消费者的可选择性增加了;单项医疗服务和药品的价格(以下简称“单项价格”)下降了。但是,《报告》仍然认为,“医疗负担反而加重了”。这是为什么呢?《报告》说,虽然单项价格下降了,但总的医疗消费额却增加了,证据是各大医院的收入都增加了。报告把这一现象称为“数字悖论”。 可是,稍有经济学常识的人都知道,一种商品的价格下降,其需求量就会上升,医疗服务和药品价格下降了,许多原先有病不看的人可能现在也有能力上医院了,医疗服务项目增加了,服务质量改善了,许多原先必须去大城市大医院看的病如今或许在本地医院就可以看了,这样一来,医疗消费额自然会增加。——这很容易理解,是常识,为什么在报告人眼里,就成了一个“悖论”呢?难道老百姓有病都不去看,医疗负担就减轻了? 2. 调查,还是道听途说? 当然,正如《报告》所说,单项(服务或药品)价格和真正的医疗价格是两个概念,对消费者而言,第二个价格更有意义。比如,一次剖腹产分娩过程,甲医院做了5项检查,开了8剂药,收费2000,乙医院做了3项检查,开了6剂药,收费1800,虽然甲医院的单项价格全部低于乙医院,但它的医疗价格却高于乙,对消费者而言(暂不论服务质量和风险上的差异),在乙医院生孩子比在甲更便宜。 所以,要衡量一个地区的“看病贵”问题是否得到解决,解决的程度,就应该调查和比较医疗价格的水平,而不仅仅是单项价格水平。在缺乏全面数据的情况下,研究者至少可以调查几种诸如剖腹产分娩、阑尾炎切除、人工流产、胆囊摘除、血液透析等等这些相对而言比较常见和标准化的医疗服务的价格水平,并将其与历史数据和全国平均水平进行比较。 遗憾的是,在《报告》中我们看不到任何类似的描述,甚至连最粗略的尝试都没有。相反,在这个关键问题上,《报告》所罗列的全部是纯粹的孤立事实。比如,说到医生误导患者过度消费问题时,《报告》称“一些医院的剖腹产率达90%”,90%的确是个骇人的数字,但“一些”是几个?在该地区全部400多家医院占多少比例?宿迁地区2005年总的剖腹产率是多少?6年前这个数字是多少?同期全国平均水平是多少?这些数字,报告人作为该领域的专业人士,应该不难查到,但他却弃之不用,宁愿将诸如“在医院钱就象纸一样”这样一些即兴言辞收入这份本应有一定严肃性的“调研”报告,把对学术工作的要求降低到了娱乐版记者的水平。 3. 装备竞赛,市场化之祸? 《报告》列出的另一个问题是“医疗装备竞赛”,并认为这也是市场化带来的问题。报告人之所以认为装备竞赛是个“问题”,是因为它提高了医院的成本,因而最终提高了医疗服务的价格——所谓“羊毛出在羊身上”。可是,经济学告诉我们:价格不完全由成本决定。例如,我要花十天工夫才能缝一双袜子,而纺织女工只要花一天时间就能缝一双同样的袜子,但这两双袜子的售价会因此而不同吗?不会。袜子的价格仅仅取决于供求竞争,即有多少人愿意出多少钱买它,以及有多少人愿意以多少价格出售同样的袜子。 同样,消费者在选择他所需要的医疗服务时,会考虑医院的投资有多大,成本有多高吗?不会,这些和他没关系,他所考虑的是能得到什么样的服务,能不能治好他的病。那么,为什么医院之间会出现如《报告》所认为的那种“过度”的装备竞赛呢?依我看,最有可能成立的解释是现有的医院等级资质评估制度。由于市场发育时间太短,竞争不充分,独立中立的医院质量信誉评估机构缺乏,消费者除了价格信号之外,可资利用的关于医疗服务质量的信息不多,由政府机关评定的等级资质成了少数可用信息中最重要的一种,该等级的评估依据是 卫生部1994年颁发的《医疗机构基本标准(试行)》(http://www.moh.gov.cn/public/open.aspx?n_id=7684&seq=按类索引),这份标准所采用的,是完全的事先评估法,即它只考虑医院拥有哪些资源(人员、设备、床位等),尤其对医疗设备作出了详细规定,而不考虑它所提供的服务的质量(比如,能提供哪些服务、治愈率、价格高低、事故率等等)。在这样的评估制度下,可以预料,医院为了争取到一个较高的等级,从而在竞争中获得有利地位,会愿意付出很高的代价投资于人员和设备,超出满足其客户需求所需的程度。 必须指出,医疗装备竞赛的问题,不是宿迁所特有的,也不是医改以后才出现的,如果我们认为这是一个需要解决的问题,那么解决的方法不是反对市场化,不是让政府来主导医疗市场,恰恰相反,只有让市场自由发展,鼓励出现更多的独立评估机构,改变目前评估信息来源的单一化状况,才有可能获得解决。 4. 信息不对称,市场的挡路牌? 近年来,“信息不对称”成了一个时髦词汇,诸如“XX行业很特殊,存在严重的信息不对称,市场在这里失灵了”此类论调我们听得太多。这也是李玲调研报告的立论基础。 所谓信息不对称,是指交易双方在一种产品或服务的功效、质量、风险等方面所掌握的信息不对等。信息不对称无处不在:食品的化学成分和营养价值,消费者懂得比制造商少;电脑的配置和性能,我们懂得比经销商少;珠宝的品级和纯度,我们懂得比鉴定专家少;仔细想想,我们几乎找不到信息对称的市场,然而在所有这些领域,市场失灵了吗?恰恰相反,正是自由的市场和充分的竞争使得在信息不对称条件下资源的有效配置成为可能。 就在十几年前,电信公司还告诉我们,建设电话网络和添置通信设备需要大量投资,所以5000元的电话初装费是合理的!我们何言以对?消费者知道电话网络和交换机是怎么回事吗?信息完全不对称。今天,电信公司的营销员整天上门求我装他们的电话还要送话费,是因为我终于搞懂了交换机的工作原理吗?道理很简单,在垄断条件下,厂商的对手是消费者,他一门心思考虑的是如何剥夺消费者剩余,而在竞争条件下,厂商从不以消费者为对手,他们的竞争对手永远是同行,而除了自由市场,还有什么能为充分竞争创造最好的条件? 一家医院或许会利用我的无知诱骗我做不必要的CT检查,但只要在他旁边有别的医院在虎视眈眈随时准备抢走我这个客户,他就必须有所收敛,更何况除了其他医院,还有各种类型的供应商会乘机插手进来:医疗服务的评估机构会告诉我哪些医院喜欢坑人,而哪些医院比较平实,我的社区保健医生会告诉我治我的病需要做些什么检查,保险公司会检查我的账单,看看哪些检查项目是不必要的,哪些药是不对症的。——他们做这些当然不是因为他们对我情有独钟,而是因为既然在医疗市场信息如此宝贵,提供信息的服务一定有钱可赚。 当然,上面所说那种竞争情景还没有充分展现出来,即使在市场化比较彻底的宿迁,竞争很可能还停留在很肤浅的层面,但是要知道,那里的改革2003年才大致完成,短短三年,供给增加、品种增加、服务改善、大处方减少的好处已经显现,尽管还存在许多未解决的问题,但这些问题在其他地区同样存在,没有任何证据显示在这些问题上宿迁比其他地方表现得更差,比以前表现得更差,为什么就不给市场一个充分发育的机会,而迫不及待地贸然否定呢? 5. 公共卫生,市场失灵还是政府失灵? 《报告》列举的最后一个问题是“公共卫生投入不足”,并认为这也是市场化造成的结果,理由是:“卖医院只能卖一次,是‘存量’,而公共卫生投入常年都需要,是‘流量’。用‘存量’补充‘流量’是不可持续的。” 在有关公共服务和政府职责的讨论中,许多人会习惯性地把公共产品(服务)与市场制度对立起来,仿佛这两者是天然不相容的。之所以会出现这种对立,依我看,是因为他们混淆了政府在公共服务中的角色。他们想当然地认为,为了向社会和公众提供公共服务,政府应该扮演供应者甚至制造者的角色:为了向灾民提供救济,政府就要储备粮食、开办救济所;为了保障交通通畅,政府就要修建开河修路;同样,为了向公民提供最起码的医疗保障,政府就要开办医院。正是这种逻辑,曾经把我们的经济体系逐步地推向了全面的国有制和计划经济。但事实已经证明,国有制和计划经济是无法有效率的为公众提供服务的。 实际上,为了达到向公众提供服务的目标,政府根本不需要成为供应者,它不是粮食储运专家,不是交通运输专家,不是医生,它只需要做一个买家,替民众的消费付帐即可。只要它愿意出价,这些服务在市场上都可以买到,而且价格比它自己生产更低,因为市场上的众多供应商之间存在竞争,而政府只有一个。 明确了政府的买方角色之后,公共服务与市场化并不矛盾,政府只是市场中的一个买家,而医疗机构也不需要再区分公共职能和商业功能,盈利性和非盈利性,他们只需要考虑如何通过为消费者提供更好的服务来盈利,而政府只是众多购买者之一。以公民最低医疗保障为例,为了满足这一需求,政府甚至不需要和医院发生关系,他只需要设计一组保险条款,规定为每个公民提供哪些基本医疗保障,然后向保险公司公开竞标采购即可。 因此,说市场化导致了公共卫生投入不足,是找错了对象,之所以“不足”,是因为政府缺位,不愿意掏钱买,这是政府失灵,不是市场失灵。依靠医院的收入来维持公共卫生的开支是荒谬的,公共产品的买方既然是政府,这钱自然应该由财政掏。 6. 总的评价 综上所述,我认为,李玲教授的这份《报告》缺乏针对性的事实和数据,所罗列的事实构不成其结论的正面证据,其中一部分还构成了结论的反面证据,在使用事实进行论证时也存在明显的逻辑错误,在对经济学基本原理的认识和运用上更表现出缺乏常识和基本理论素养。因而我只能说,这不是一份严肃的、值得信赖的调查和研究报告,即使按新闻报道(而不是学术报告)的标准来衡量,也是不合格的。 众所周知,李玲教授历来主张建立政府主导的医疗卫生体系,反对以市场化为导向的医疗改革。对一个制度问题存在不同的观点是正常的,但是在对“宿迁医改”这样一个具体的案例进行“调查和研究”时,如果发现调查所得的事实并不支持调查者原先的观点,那就应该坦率地承认这一点,至少可以保持沉默,而不是将一些不能说明问题的片面孤立言辞塞进调查报告,并用混乱模糊的逻辑把它们和事先早已得出的结论硬扯到一起,这不是科学的态度。 其实一个案例的调查结果与自己的观点不符,倒并不一定表明这观点就是错误的,调查者完全可以进一步弄清是否存在没有观察到的其他因素?或者检查一下逻辑推理和论证方法是否有缺陷?或者是否对原有的理论做一点修正,加上一些更严格的约束条件?这些才是一位严肃的学者所应该采用的工作方法。  
[微言]行医执照

【2012-08-12】

@勿怪幸 肖哪有美国行医资格啊。他没有执照。他这样的工农兵学员,咱不是歧视,让他考board肯定考不过

@whigzhou: 许多信徒都相信被教皇或特蕾莎修女摸头是可以治病的,法律并不禁止圣徒给信徒摸头的活动,却禁止无执照行医,真是荒唐

@班加西玫瑰: 不,两者并不一样,我相信教皇并没有declare摸头可以治病,但肖显然对他的手术的治病功能是declare的。FDA的管制则和“教皇和肖的行为是不同的”是另一个话题,另说

@whigzhou: 1)教皇或许没宣称过(待考),类似宗教活动中如此宣称的可不少;2)显式宣称并非构成责任的必要条件

@whigzhou: 你把一篮假鸡蛋摆在菜场卖,即便你未宣称那是鸡蛋,也是欺诈

@whi(more...)

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【2012-08-12】 @勿怪幸 肖哪有美国行医资格啊。他没有执照。他这样的工农兵学员,咱不是歧视,让他考board肯定考不过 @whigzhou: 许多信徒都相信被教皇或特蕾莎修女摸头是可以治病的,法律并不禁止圣徒给信徒摸头的活动,却禁止无执照行医,真是荒唐 @班加西玫瑰: 不,两者并不一样,我相信教皇并没有declare摸头可以治病,但肖显然对他的手术的治病功能是declare的。FDA的管制则和“教皇和肖的行为是不同的”是另一个话题,另说 @whigzhou: 1)教皇或许没宣称过(待考),类似宗教活动中如此宣称的可不少;2)显式宣称并非构成责任的必要条件 @whigzhou: 你把一篮假鸡蛋摆在菜场卖,即便你未宣称那是鸡蛋,也是欺诈 @whigzhou: 许多寺院都宣称他们的圣器香灰和法事服务可以祛病消灾,有些还为因病求签者提供药方签 @threent: 圣徒给信徒开颅、开胸不知米国法律禁止否? @whigzhou: 可不会禁止对信徒不用去开颅开胸的劝告,而有时不开比开更危险 @班加西玫瑰 这个对比不知道能说明什么,典型的中国式对比,中国式对话 @whigzhou: 这个对比的意思很清楚,假如你言语没这么轻佻的话,我会考虑再给你解释一下,现在来不及了 @公园狮: 他们不以诈骗罪被追诉是因为他们是统战的对象 @whigzhou: 我认为寺庙宣称香灰治病未必构成欺诈,因为:1)僧侣和信徒在这件事情上拥有对等的信息条件,他们有同样多的时间和案例来判断其有效性;2)僧侣自己可能也相信那是有效的 @whigzhou: 但出售香灰者若是虚构一些治愈的案例而让信徒受骗,就是欺诈了 @threent: 查了一把,貌似无证行医并不犯法 Due to the principle of autonomy and law of consent there is no legislative restriction on who can treat patients or provide medical or health-related services. In other words, @whigzhou: 这倒出乎我意料,我记得美国有个案例护士帮人接生都被起诉了 @threent:英国的。没查美国,因为一开始觉得应该是源起于英国,搜了些英国的东东。 @whigzhou: 回复@threent: 哈,不过美国不许英国许确实让我吃惊,按理说行会遗迹在英国遗留的更多,律师分工这么细致刻板也是行会遗迹 @threent 行医执照起源:http://t.cn/zWjiOBa 有趣 @whigzhou: 我记得,和其他职业特许权一样,都是中世纪行会垄断权的遗迹吧 @threent:一开始是教会特权 @threent:前段时间某本书里看到说:英国专利制度是国会为防止国王滥发特许权搞出来的。 @旁观用:我觉得让患者自己判断医生有没有可靠的文凭、私营年审机构的执照什么的可能更好,但想知道辉格sir会怎么反驳这样的说法:绝大多数看得起医生的患者不会把希望都寄托在香灰上,故香灰祸害小;而不禁止无照行医的话,光是乱吃处方药就已经很危害健康了 @whigzhou: 我会回答:香灰类比针对的是为医疗准入管制辩护的常见理由:保护消费者免受不合格治疗服务的伤害;假如你愿意放弃这个前提,转而将管制的基础建立在对伤害可能性和程度的数量评估上,那我也可以放弃这个类比,用其它方式回答你  
[微言]医生的功能

【2012-06-12】

@whigzhou: #今日金句# “医生实际上分担了为他人做决定的责任”(威廉·麦克尼尔《瘟疫与人》p.142)

@whigzhou: 其实占卜师也有类似功能,当集体必须做出选择而又无人愿意承担责任时,占卜是不错的选择。

@whigzhou: 许多所谓专业服务都有这项功能,无论是否管用,至少给了客户“人事已尽”的解脱感

@whigzhou: 所以,对于专业行当,头等重要的事情是要构建一个非常(more...)

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【2012-06-12】 @whigzhou: #今日金句# “医生实际上分担了为他人做决定的责任”(威廉·麦克尼尔《瘟疫与人》p.142) @whigzhou: 其实占卜师也有类似功能,当集体必须做出选择而又无人愿意承担责任时,占卜是不错的选择。 @whigzhou: 许多所谓专业服务都有这项功能,无论是否管用,至少给了客户“人事已尽”的解脱感 @whigzhou: 所以,对于专业行当,头等重要的事情是要构建一个非常难以掌握的知识体系,建立门槛,才能营造专业感,才能接管责任,有没有效果是其次 @whigzhou: 这大概也是为何IBM在全面转型、剥离了大批业务之后,却保留了芯片/纳米技术/人工智能等与核心业务关系不大的基础研究项目,这些是营造“先进性”,建立专业声誉和信赖用的
[饭文]医疗是个越填越大的无底洞

医疗是个越填越大的无底洞
辉格
2012年6月8日

近来,舆论对医疗保障问题的焦点,从之前的基本医疗服务普遍保障,转移到了大病给家庭带来的灾难性负担,动辄数十万的高昂医疗费让原本安康的家庭一夜间陷入绝境的报道不绝于耳,《柳叶刀》三月份发表的一份报告也显示了这一负担正在迅速加重;对此,有许多声音呼吁政府为大病医疗提供救助,4月18日的国务院通知,也已将8类大病纳入社会保障体系之中,另有12类将开始试点。

然而,指望社会保障来解决大病医疗负担问题是不可行的,将大病保障纳入社保体系,不仅会拖垮财政,也会让该体系整个破产;这是因为,医疗(more...)

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医疗是个越填越大的无底洞 辉格 2012年6月8日 近来,舆论对医疗保障问题的焦点,从之前的基本医疗服务普遍保障,转移到了大病给家庭带来的灾难性负担,动辄数十万的高昂医疗费让原本安康的家庭一夜间陷入绝境的报道不绝于耳,《柳叶刀》三月份发表的一份报告也显示了这一负担正在迅速加重;对此,有许多声音呼吁政府为大病医疗提供救助,4月18日的国务院通知,也已将8类大病纳入社会保障体系之中,另有12类将开始试点。 然而,指望社会保障来解决大病医疗负担问题是不可行的,将大病保障纳入社保体系,不仅会拖垮财政,也会让该体系整个破产;这是因为,医疗需求不是一种给定数量的需求,满足了就完了,它会随供给增加而自动膨胀,对现有需求的满足会自动创造出更多的新需求,而且数量更多、代价更昂贵,而医疗成本应由国家承担的社会伦理规则一旦建立,这些爆炸式增长的新需求将不断被推进社保体系,永无止境,最终让系统崩溃。 从生物学角度看,今天的普遍长寿是一种极不寻常的情况,我们的身体不是按如此长的寿命来设计的,基因组在设计我们的身体时,“考虑”的目标使用年限不过五六十岁,从基因组的视角看,长寿不是什么值得追求的优先目标,它的终极目标是总的长期繁殖率,假如为延长老一代寿命所投入资源的繁殖收益低于在后代身上的投资收益率,那就不值得了。 可是,基因组又为我们设计了强烈的求生本能,几乎人人都希望无限延长自己的生命,这看似与上述投资策略矛盾,实则不然,因为在进化史的绝大部分时间,多数人在身体设计年限之前早就死了,很少人能活过这个年限,因而无条件求生本能并无不妥;只有到了现代富裕社会,这一矛盾才暴露出来:求生欲望推动人们承担越来越高昂的代价去修补人体这部并非为长寿而设计的机器。 修补要得以实行,需要医疗技术的配合,在古代,得了病就算有钱也买不到多少有可观察效果的手段,即便像帝王般举倾国之力寻找不老药、炼仙丹,也没能将寿命延长多少,有钱人只好将努力方向转向地下,营造地宫,以期在那里延续自己的生命,当时人们面临的是一条医疗投入的边际寿命产出率近乎于零的曲线,那就索性不投入了。 现代医疗技术改变了这条曲线,现在你只要愿意且能够投入,延续生命的潜力几乎是无穷的,特别是有了器官移植、人工器官和未来的干细胞组织培养技术之后,身体各器官正逐个成为可以替换成新的了,这样一来,在实现全民永生之前,就看不到边际寿命曲线会再次下降到接近零水平的前景,而只要该曲线不降到足够低,医疗便是个自我加速膨胀的无底洞。 每次医疗技术创新,都开辟了通过修补身体来延长生命的新可能性,从而创造之前所没有的医疗需求,每当一项新医疗技术满足了某种既有的医疗需求,便将生命在更需要修补的状态下又延长了一段,于是创造出比它所满足的更多的医疗需求,只要求生本能不变,这一自我膨胀过程必将把个人收入中越来越大的比例转移到医疗上来。 唯一能控制这一加速膨胀过程的,是偏好和预算约束:实在没钱了,负担不起进一步修补了,这是把命看的比什么都重的人,而其他人可能会觉得有比将老弱生命延长几年更重要的事情,把钱花在别处更值得;显然,人们在此问题上看法差距甚远,有人宁可年轻时潇洒痛快,或者把资源更多的投入下一代,有人则宁可辛苦节俭一辈子,把积蓄都留在养老看病上,正如古代没有医疗可买时,也有人把一辈子积蓄都留作棺材寿衣钱,花在葬礼上,甚至带进坟墓。 假如这些都是个人自愿选择,那就各得其所,并无怨天尤人之理,可是若将这些医疗需求纳入由纳税人赞助的社保体系,就全然不同了,问题从个人偏好变成了公共选择:值得投入多少资源去修补残躯延长生命?为何不把钱省下来投入到儿童教育上?将生命延长到何种程度才算恰当?身体衰败到何种程度才不值得救治?这些问题都将由政府来决定,无论专断的还是投票决定——那将是何等荒谬的情景? 当人们被迫承担起决定是否延续他人生命的道德责任时,出于常人的良心,没人会愿意去按下那个死亡按钮,况且,延续生命的代价与这个决定的关系并不直接而清晰,个人分担的部分小而不确定,所以公共选择的结果总是倾向于尽可能的延续,就像当决定父亲命运的责任落到儿子头上时,即便父亲原本不想拖累家人,儿子也极少会选择放弃,因此,个人医疗决定的公共化必定会让医疗需求膨胀全面失控。 问题是,这个死亡按钮本不应该存在,这是人为制造的道德困境,无端增加了社会纷争和价值冲突,并将财政与经济拖入绝境,而最终当面临财政破产而不得不按下死亡按钮时,又迫使当事者泯灭自己的良心,并背上道德恶名;你很难找出另一件事情,能在和平条件下以如此可预见的方式同时造成财政破产、经济崩溃、社会冲突和道德全面沦丧这几大恶果了。
饭文#Y1:医生注定是个危险职业

医生注定是个危险职业
辉格
2012年3月28日

上周,又一起患者攻击医生的悲剧在哈医附院上演,造成一死三伤,更可悲的是,报道此事的新闻网页的读者评论中,有大量读者(在一个案例中比例高达2/3)为此而欢呼叫好;这些叫好声,向我们揭示了人性中残忍粗暴的一面,也显示了有些人在伦理问题上不分是非而任由自己的怨恨与偏见恣意发泄的习惯,着实令人心寒。

不过,我们也不必因此而作出“这个社会无可救药了”之类的哀叹,那些为暴行叫好的人,一旦离开网络匿名状态,恐怕也不会如此轻易放纵自己的残忍和粗暴一面,现实生活中,他们多半仍不得不遵守着那些由社会(more...)

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医生注定是个危险职业 辉格 2012年3月28日 上周,又一起患者攻击医生的悲剧在哈医附院上演,造成一死三伤,更可悲的是,报道此事的新闻网页的读者评论中,有大量读者(在一个案例中比例高达2/3)为此而欢呼叫好;这些叫好声,向我们揭示了人性中残忍粗暴的一面,也显示了有些人在伦理问题上不分是非而任由自己的怨恨与偏见恣意发泄的习惯,着实令人心寒。 不过,我们也不必因此而作出“这个社会无可救药了”之类的哀叹,那些为暴行叫好的人,一旦离开网络匿名状态,恐怕也不会如此轻易放纵自己的残忍和粗暴一面,现实生活中,他们多半仍不得不遵守着那些由社会压力所施加的伦理规范;与发自良心的自律相比,权衡得失之后的遵循虽看上去没那么高尚,但对于社会的秩序维持,或许已足堪依凭了。 更值得思索的问题倒是:无知和偏见无处不在,为何偏偏在医疗纠纷中会屡次三番的激化成暴力甚至凶杀?首要的原因大概是医疗过程的专业性和复杂性所造成的认知差异,和一般的消费不同,患者在接受医疗服务时,常常无法知晓,他付出代价所买到的究竟是什么? 是疾病的治愈吗?许多人会这么认为,其实往往不是,医生所提供的,是按现有医学知识所认为的针对特定疾病的恰当处置,这些处置可能会提高疾病治愈的机会,也可能只是减缓痛苦,或改善病人的生活质量,甚至有时只是为了满足家属希望“做点什么”的需要,而具体处置手段能够产生这些效果的几率,是很不确定的,对此,医生在事先只能以统计学术语来描述。 然而,对于用统计学术语来表达的机会和希望,一般消费者的理解领会能力有限,况且这些希望究竟有多大,还依赖于具体案例中的大量特定条件,准确的表述将产生一大串“如果……那么……”组成的庞大分支嵌套结构,足以让大多数病患眩晕,所以实践中通常只能用“有很高风险”之类模糊词句来做提示,但这样的信息实际上毫无用处,当我们不得不在手术同意书上签字时,都会真切的体会到这种迷茫和无助。 实际上,患者既无法弄懂各种医疗处置的作用、风险和必要性,也无从判断一个不理想的医疗后果究竟是因为个体病情的差异,还是医生的过失,同时,他们也缺少一个第三方机构来帮助他们做此判断,更要命的是,即便这一点能够在事后辨明,其后果在事后也往往不可能矫正和补偿,人死不能复生,器官切除也难以再装回去。 正是这种彻底无助的状况,让患者不得不对医生寄予完全的信任,将生命交托给他,然而,信任越彻底,失望所带来的怨恨和愤怒也就越强烈;这种反应,对照另一类交易或许可以更好的理解,当一个企业因政策变动或行政处罚等原因而面临灭顶之灾时,常会不顾一切的寻找救命稻草,最容易想到的就是行贿。 我们知道,行贿者通常完全无法了解他的贿赂通过中间人付出去之后,幕后的事情将是如何运作的,那完全是个黑箱,付出与效果之间的关系也无从判断:假如事情最后没办成,到底是中间人吞了钱?还是受贿者拿了钱不办事?还是他努力了但没有成效?或者效果需要耐心等待?还是他的努力避免了本来会出现的更坏结果? 此时行贿者所面临的境况,和被要求在手术同意书上签字的家属非常类似,他不得不完全信任中间人,把整个身家前途交托到他手里;同样,一旦效果让他失望,让他相信自己受骗了(尽管他的归因可能是错误的),他唯一能做的就是用报复来发泄怨恨,这或许可以解释,为何近年来官员被谋杀甚至灭门的案件屡见不鲜。 对于普通患者,医疗过程同样是个黑箱,这并非医生的过错,无论医生多么专业、细致、耐心的向患者解释他所面临的机会和风险,上述认知障碍永远无法消除,而且会随医疗技术的日益进步和复杂化而不断加深,即便未来有了具有公信力的第三方鉴定机构,也只能在事后判断和矫正上有所改进,病患在事先的迷茫和无助感总会存在,而一旦造成无法挽回的结果,怨恨仍会发生。 当然,医生与受贿者不同,他们的服务是高尚而公开的,因而有机会建立信誉,随着个人、机构和整个行业的信誉提高,患者虽然仍会作出错误归因,但会更少的指向医生的过错和不负责任;不过,这种改进将是漫长而艰难的,短期内,医生的安全恐怕只能靠医院提供更多安全措施,引入安检系统或许是必要的。
饭文#U8: 提高透明度有助于缓解医患矛盾

提高透明度有助于缓解医患矛盾
辉格
2011年9月23日

同仁医院一桩看似普通的医疗纠纷,却以患者将医生砍成重伤这样的悲剧性结果收场,实在令人扼腕无语;乍看起来,这只是件个别的、没有代表性的疯狂举动,不仅患者的最后行动残忍无理,其最初的诉求看来也没什么道理,至少从报道内容看,他对医方的指控仅仅出于自己的非专业怀疑,并未得到任何实际证据或专业意见的支持。

然而,该事件却不会因其非理性特点而失去典型意义,我们知道,一个无效或不公正的纠纷处理机制,会制造许多冤屈,但我们不应忘记,并非所有自认为(more...)

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提高透明度有助于缓解医患矛盾 辉格 2011年9月23日 同仁医院一桩看似普通的医疗纠纷,却以患者将医生砍成重伤这样的悲剧性结果收场,实在令人扼腕无语;乍看起来,这只是件个别的、没有代表性的疯狂举动,不仅患者的最后行动残忍无理,其最初的诉求看来也没什么道理,至少从报道内容看,他对医方的指控仅仅出于自己的非专业怀疑,并未得到任何实际证据或专业意见的支持。 然而,该事件却不会因其非理性特点而失去典型意义,我们知道,一个无效或不公正的纠纷处理机制,会制造许多冤屈,但我们不应忘记,并非所有自认为含冤并据此进行抗争的人,都有着合理正当的诉求,都对事实和因果关系有着正确的认识,相反,一个不公正的司法机制,在制造实质性冤屈的同时,也以同等甚至更大的可能性制造着程序性的冤屈,这些自认含冤的当事人,并没有真实的冤情,只因没有获得一个公正程序的处理,怒火和冲突难以平息。 之所以如此,是因为世界是个罗生门,每个人看到的事实都可能不同,尤其在医疗这样高度专业的领域,不可能要求所有当事人都对事实和因果关系有着正确的理解,一个好的纠纷处理机制,应能够以其程序公正性,让即便有着非理性诉求的当事人也能心服口服,王宝洺并没有一开始就动刀砍人,他的诉讼已持续三年之久,假如他能顺利走完整个诉讼过程,即便最终没有获得他想要的结果,或许也不至于走到今天这一步。 可惜的是,这一过程从一开始就卡住了,由于法院对医疗纠纷案的审理通常以医疗事故鉴定结果为依据,而医疗鉴定又以病历资料为主要证据,但因为双方对病历真实性未能达成一致,鉴定机构拒绝做出结论;类似的僵局在近年来的医疗纠纷中颇为常见,其中以2001年余战胜诉邵武铁路医院案最为典型,70页病历被涂改了68处,导致鉴定申请连遭三家鉴定机构拒绝受理,结果案件同样拖了三年多。 然而,按现有法律条文的规定,事情原本不该卡在这样的环节上;首先,病历的瑕疵未必严重到让事故鉴定无法进行的程度,其次,假如由于证据缺乏,双方都无法获得鉴定结论,未必会让案件审理难以继续,因为《关于民事诉讼证据的若干规定》已将医疗侵权的举证责任赋予了医方,所以理论上,患者根本不需要主动去申请鉴定,直接提出损害事实和赔偿诉求即可,此时医方有责任证明他的处置合理或与损害事实之间没有因果关系,假如他举不出足够的证据证明这一点,法官本可以依其它证据推定其侵权责任,即便这一推定是错误的,也是医方咎由自取,这正是举证责任的要义所在。 该原则是合理的,因为医方在医疗过程中占据着绝对的信息有利地位,控制着全部信息资料,理应承担举证责任;但实际上,这一原则在司法实践中显然没有得到遵循,否则我们将看到大部分医疗事故鉴定都是由医方申请的;正是因为医方举证责任没有得到落实,才会出现许多类似的死锁案件,而案件的长期拖延难免会让某些当事人心生绝望和情绪失控乃至诉诸暴力。 同时,也是因为举证责任的不落实,才放任了医方在医患纠纷愈演愈烈的局面下,仍怠于改进病历记录的质量和可靠性,结果,病历资料的可信度已成为加剧医患矛盾的一个重要因素;据统计,近年来的医疗纠纷案中,隐匿和窜改病历的情况十分普遍,病历真实性遭受质疑的案例高达60%,这一数字也得到了广东省卫生厅一位副厅长的认可。 实际上,只要司法系统通过严格举证责任向医方施加压力,一些简单的措施即可改进病历记录的可信度,比如早就有人提议用两联复写单来记录病历,而在日益普及的电子病历系统中,只要按规定使用,所有修改记录都会留下改动痕迹、个人电子签名和时间戳;随着医疗过程变得日益复杂,医方的法律风险将有增无减,唯有提高信息透明度,才能让医院既取信于患者,也恰当的控制自己的风险。
饭文#T2: 按病种付费不应成为价格管制

按病种付费不应成为价格管制
辉格
2011年7月26日

北京市医保付费制度改革试点即将启动,从8月1日起,首批6家试点医院将被纳入“按病种分组”(DRG)付费模式;假如全面推开并严格实施,这将是近年来医疗体制最大的改变,将给医疗行业带来深远而幅度巨大的变化,不巧的是,这一事件被淹没在近日来接踵而至的连串爆炸性新闻中,而未得到足够的关注。

DRG模式最初由耶鲁的几位医疗管理专家所开发,其出发点是,为医疗市场重新确立“产出”的定义,即回答“在医疗市场上被交易的究竟是什么东西?”这个问题,显然,只有该问题得到了恰当回答,价格之高低、质(more...)

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按病种付费不应成为价格管制 辉格 2011年7月26日 北京市医保付费制度改革试点即将启动,从8月1日起,首批6家试点医院将被纳入“按病种分组”(DRG)付费模式;假如全面推开并严格实施,这将是近年来医疗体制最大的改变,将给医疗行业带来深远而幅度巨大的变化,不巧的是,这一事件被淹没在近日来接踵而至的连串爆炸性新闻中,而未得到足够的关注。 DRG模式最初由耶鲁的几位医疗管理专家所开发,其出发点是,为医疗市场重新确立“产出”的定义,即回答“在医疗市场上被交易的究竟是什么东西?”这个问题,显然,只有该问题得到了恰当回答,价格之高低、质量之优劣、生产率、资源效率,这些才有了观察和评价的基础,各参与方之间的议价乃至政府的价格控制才能基于共同的语言。 在DRG之前,医疗业普遍采用的是按资源计价的模式,医患之间直接交易的,并不是对疾病的治疗服务,而是治疗过程中所用到的各种资源:患者向医院购买药物和器材,按次或按时间租用设备、床位、护士和医生等等,保险公司的赔付也是如此;该模式因其导致大处方和过度医疗的倾向而广受诟病,而在DRG提出者看来,其根源便在于产品定义错误:患者“真正需要”的是治疗服务,而不是这些资源。 问题是,无论哪个行业,市场上被直接交易的产品,绝大多数都不是消费者“真正需要”的东西:我买菜买肉,是为了满足食欲消除饥饿获得营养,不是为了欣赏把玩这些动植物尸体,同样,我买唱片是为了欣赏音乐,不是为了收藏这些塑料圆片;就医疗而言,患者真正需要的,也不是治疗过程,而是疾病被治愈、病痛被消除的结果。 一旦有了分工和交易,在生产与消费之间,便竖起了一道难以逾越的信息高墙,生产者注定无法知晓消费者的“真实需求”,他们只能通过产品去满足后者变幻莫测的需求,而作为计价单位和交易对象的产品,与需求之间从来不存在一一对应关系;好在市场的价格机制和质量信号机制能够对此作出协调,真实需求将在出价和选择中得到表达。 具体采用何种产品形式和计价单位,将取决于特定行业中供需双方所面临的信息格局和由此导致的交易费用分布;各国医疗市场不约而同采用按资源计价模式这一事实,或许表明了这是当前信息格局下唯一能找到的可行商业模式,假如信息条件不变,而仅仅改变计价方式,不仅会让商业模式变得无效率,也将导致另一个方向的激励扭曲。 按资源计价导致过度医疗,是因为患者缺乏知识来评估各种药物、器材和处置措施对治疗的价值,因而也无法评估和对比各医院的性价比和医疗适度性,市场也未发育出令人满意的质量信号机制来为他们提供这些信息,或帮助他们做出判断和选择,这是令人遗憾的。 然而,DRG的采用显然不会改变这一信息条件,于是激励向另一个方向扭曲:既然病种单价成为标准,医院便有足够的激励来降低检查、用药和设备标准以便降低单位成本,至于因此将在多大程度上影响治疗效果,患者仍将无从知晓;这样,过度医疗是有望解决了,医疗不足和劣化怎么办?既如此,何以认为不足和劣化比过度更值得忍受? 当然,这并不是说DRG毫无价值,相反,它对于保险业是一项很有意义的商业创新;与医院相比,保险商所面临的是一个全然不同的市场,因而有理由寻求一种全新的产品识别方式,在现有模式下,他们必须针对每种医疗资源逐项控制承保范围和赔付额度,不仅工作繁琐费用高昂,其保险产品在消费者眼里也难以形成清晰的概念;更重要的是,保险商的风险得到了更好的控制,毕竟,各种疾病的患病率是更容易获取的信息。 假如DRG仅仅由保险商采用,那将不具有强制性,只要患者愿意自掏腰包,医院仍可在定额之上提供服务,也就不存在导致医疗不足和劣化的激励扭曲,但是,正在试点的改革方案,则将原本作为限定保险商赔付责任的DRG价格定额,变成了对医院的价格管制,其负面效果将难以避免。  
你可以做什么来改变医疗体制?

在《慈善事业需要钱,更需要智慧》里,我指出只有三种行为才是符合我所界定的慈善精神的慈善行为,并把推动市场制度的建立列为头号,对此,许多朋友不以为然,甚至有朋友问:你想让比尔盖茨变成右版格瓦拉啊?或者:你的意思是让慈善家都去竞选国会议员?

当然不是这个意思,制度建设不是闹革命,而国会议员在制度建设上也未必有多少优势,实际上,大量制度建设工作,都是可以在不与权力发生关系的前提下去做的。

制度分为私人制度和公共制度,前者是自愿参与形成的,比如交易形式、合约安排、评价机制、标准、保险、交易所、行业组织、仲裁机构,等等;熟悉我的朋友知道,我信奉无政府主义,我相信市场制度中的任何元素都可以由私人提供。

当然,这是从规范意义(more...)

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在《慈善事业需要钱,更需要智慧》里,我指出只有三种行为才是符合我所界定的慈善精神的慈善行为,并把推动市场制度的建立列为头号,对此,许多朋友不以为然,甚至有朋友问:你想让比尔盖茨变成右版格瓦拉啊?或者:你的意思是让慈善家都去竞选国会议员? 当然不是这个意思,制度建设不是闹革命,而国会议员在制度建设上也未必有多少优势,实际上,大量制度建设工作,都是可以在不与权力发生关系的前提下去做的。 制度分为私人制度和公共制度,前者是自愿参与形成的,比如交易形式、合约安排、评价机制、标准、保险、交易所、行业组织、仲裁机构,等等;熟悉我的朋友知道,我信奉无政府主义,我相信市场制度中的任何元素都可以由私人提供。 当然,这是从规范意义上讲,在实证意义上,我是个宪政主义者,就是说,在现实中,我赞成有一个宪政政府,这是对人性现实的承认,因为我知道,难以指望所有人都放弃抢劫的念头,既然如此,那就保留一个能最大程度上被限制抢劫冲动、而又有能力压制其他人抢劫行为的国王吧,毕竟,一个无政府社会太容易被打劫了。 扯远了,回到制度建设,重新对这个话题提起兴趣,是因为在松鼠会论坛上看到有松鼠在议论医疗体制问题,楼主的大意是,面对如此恶劣的一个系统,除了骂骂娘,还能做些什么? 能做什么取决于你是谁,如果你是患者,你大概做不了什么,如果你是医生,就按西方标准努力做个好医生吧,同时做好心理准备——这么做很可能得不到任何奖励,如果你能决定政策,那就把医院都卖给私人吧,同时解除一切医疗管制吧。 不过,我这里打算讨论的是,如果你是比尔盖茨呢?或者从他那儿弄来了10亿美元呢? 在简单的消费品市场,产品质量是由消费者用钞票投票来保证的,然而对于一些涉及因果关系复杂的消费品,消费者难以鉴别其质量,在这些市场,质量保证由同行评价和第三方评价来提供。 医疗质量很大程度上依赖于同行评价,这包括两个部分:行业壁垒和专业声誉,前者由一组经同行认可的医学院实现,他们确保入行者接受了某种教育,并经考试和实习确认拥有某些知识和技能,后者由各科医生、医院和协会对医生行医表现的评价组成。 当质量主要由同行评价来确保时,消费者的钞票其实首先是投给了这个同行圈子,其次才是投给具体的医生和具体的服务,如果一个同行圈未能赢得消费者足够多信任,就会被淘汰;在古代,医生圈所赢得的信任,未必比巫师圈更多,后来,当它的知识体系和评价机制有了很大改进之后,才脱颖而出。 普遍的情况是,在缺乏组织、表达、出版和信息流通自由的地方,良好的同行评价机制很难建立。 好,现在我们可以尝试回答前面的问题了,推动同行评价机制的建立似乎是个不错的选择,不过首先面临的是组织障碍,而相比之下,另一个替代机制——第三方评价——则较少依赖组织自由,它只需要信息自由即可,而在网络时代,这个障碍似乎更容易突破。 这样,我就想到了几件可以做的事: 1)医疗透明度指数。从每个人口超过百万的城市中,每个选取若干家医院,评估每家的透明度,所谓透明是指医疗服务过程所产生的必要单据完备且在被要求时可向患者提供,基础数据可来自(A)医院门口的随访跟踪采集,(B)接受患者网上提交记录。最终按得分形成排名。 2)医疗事故鉴定。组织国际专家组成鉴定委员会,由基金会按小时计酬,根据患者从网上提交的记录做鉴定,同时接受并鼓励医方举证和申辩。 3)医师资格认证。维护一份合格医师名单,每获得一份完整规范的医疗服务记录,并且经专家委员会鉴定治疗方案合理,则将医师加入合格名单,并给他一个初始分值;每宗医疗事故经鉴定若医方有责任,则给医师记负分,当分数低于规定值时,将其移入不合格医师名单。 4)当上述鉴定和认证记录积累到足够数量时,开始编制医疗安全排行。 我相信,在这方面投入1亿美元,比在药品研发上投入100亿美元,可挽救更多生命。 当然,服务器要放在香港,只须让公众知道一个email地址即可保证最起码的数据通道。
饭文#J2: 多元办医不必拘泥于非营利性

多元办医不必拘泥于非营利性
辉格
2010年2月25日

日前,国务院五部委联合发布了《关于公立医院改革试点的指导意见》,意见明确了“加快推进多元化办医”、“鼓励社会力量举办非营利性医院”、“积极稳妥地把部分公立医院转制为非公立医院”。

这是值得赞赏的政策改变,开放和鼓励民营资本进入,有助于缓解医疗市场的供给不足,增强供方竞争,改善服务质量;但是,将准入开放、政策鼓励和税收优惠局限于非营利性医院,延续了长期笼罩于医改进程之上的市场化恐惧,既无必要,也将大幅限制开放程度和可能达到的竞争强度。

治病救人是高尚(more...)

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多元办医不必拘泥于非营利性
辉格
2010年2月25日

日前,国务院五部委联合发布了《关于公立医院改革试点的指导意见》,意见明确了“加快推进多元化办医”、“鼓励社会力量举办非营利性医院”、“积极稳妥地把部分公立医院转制为非公立医院”。

这是值得赞赏的政策改变,开放和鼓励民营资本进入,有助于缓解医疗市场的供给不足,增强供方竞争,改善服务质量;但是,将准入开放、政策鼓励和税收优惠局限于非营利性医院,延续了长期笼罩于医改进程之上的市场化恐惧,既无必要,也将大幅限制开放程度和可能达到的竞争强度。

治病救人是高尚行为,而高尚行为是值得和应予奖励的,但有趣的是,许多人都觉得,用金钱去奖励高尚行为是错误的,而做出高尚行为的人,一旦接受金钱奖励,便沾染了铜臭而不再高尚了;此类标准,不仅被加于医生,也被加于慈善家、学术大师、体育明星、战争英雄和政治领袖。

这是部落时代价值标准的遗迹,那时候,重要的互惠行为是被组织在小社会的长期集体互惠关系中的,即时的现金回报意味着一次性结清人情债并免除了未来的互惠义务,打算在社区安身立命的人,是不屑于此种报酬的,而即时现金回报的流行,也会破坏社区的互惠系统。

这样的价值标准已不适合于现代流动性大社会和市场经济,作为个人,保有此种价值观无可厚非,但继续将其作为政策和立法的基础,就显得蒙昧落后了;市场的价格机制,在广阔得多的范围内,为帮助他人的行为提供了更精确、更及时、更自动化的奖励机制。

在市场的均衡价格下,若某个医院能获得高出行业水平的利润,便表明它能用更少的资源来救治更多的病患,这样的医院当然应该奖励;市场的存在意味着这种奖励不需要向公众募捐、不需要政府拨款,只需要企业家被允许获得他的利润。

非营利性医院的好处,是可以保证医院所获取的利润被重新投资于医疗,从而增加医疗供给,最终降低医疗消费价格;但同时,非营利性对于投资者也意味着,投入的资本永远不能为他带来现金回报,他所能收获的,只有治病救人的善行所带给他的满足。

当然,教会和慈善医院的历史已经表明,善行所带来的慰藉和荣誉,足以激励大批个人和法人社团投身于医疗事业,出钱或者出力;这是值得欣慰的,问题是,此种激励所带来的医疗投资是否足够?即,是否存在足够多的善人和善心,使得调动投入于医疗的资源,和以这些资源所产出的医疗服务,是否达到了存在利润激励的条件下所能达到的均衡水平?

假设非利润激励是足够的,那么即便政策完全放开营利性医院,后者也没有生存空间,或者被迫与非营利性医院一样行事;因为非营利性医院没有盈利压力,可以把服务价格压得更低,从而将后者挤出市场,后者若要生存,必须接受同样低的价格,实际上也就得不到利润;如果他在这一价格下还是获得了利润,只能说明他的效率更高,而这本来就是应该奖励的;所以,对营利性医院的限制就是多余的。

相反,如果非利润激励是不足的,那就更应该解除对营利性医院的限制,否则医疗服务供给不足和看病难问题便无法解决;同时,非营利性医院由于不受利润目标约束,其资源配置和组织运营效率上通常不如营利性企业,如果没有后者与其竞争,将达不到充分竞争条件下的配置和组织效率;并且,非营利性组织对于价格信号反应相对迟钝,在医疗需求变化迅速时,较容易忽视那些新生需求。

在法律上,非营利性医院若要长期存在,须按法人社团或信托基金来组织,社团或基金的章程规定了其组织目标;然而在现实运行过程中,如同其它目的性组织一样,章程本身并不能确保组织的发展长期遵循其预定目标,这更多的依赖于组织所体现出的价值倾向对拥有同样价值观的人的吸引力,这些人被吸引在一起逐渐形成稳定的组织文化,使得组织内的人和资源长期服务于特定目标。

对于医疗事业来说,非营利性组织的好处是低成本,价值观的满足替代了大量现金报酬,比如,决心献身于教会的修女可以接受很低的报酬而提供优质服务;同时,共同的价值追求和献身精神也是很好的组织润滑剂,有助于降低组织成本和提高运营效率;另外,对收益外流的限制也增加了医疗资源的供给。

然而,非营利性也有许多负面因素,它更倾向于在市场供需变化时,抗拒价格信号的指引而拒绝做出资源配置调整,也更容易抗拒成本压力所带来的效率改进要求;当缺乏营利性医院与其竞争时,这些因素更可能发酵膨胀。

实际上,从企业文化的发展历史看,非营利性组织的那些优势,许多营利性企业也已逐渐具备;许多大公司都形成了自己特有的亚文化、共同的价值诉求和行为准则,仅仅以利润目标和薪酬水平,已很难解释这些企业的行为和他们对员工和客户的吸引力所在了。

因此,无论社会的慈善意愿是否足够,无论非营利性医院的优势是否存在或是否显著,都没有必要限制营利性医院的发展,它既能补充前者在供给量和覆盖面上的不足,更可为前者提供维持其资源配置和运营效率所需的竞争压力。

饭文#G8: 医患矛盾彰显制度空缺

医患矛盾彰显制度空缺
辉格
2009年11月18日

近日来连续多起医疗纠纷吸引了公众的目光,其中尤以南京儿童医院的医生在对待一名病童的过程中,所表现出的疏懒、冷漠、失德和毫无诚意,令人不禁唏嘘齿寒;所幸的是,此事在引发媒体和网络舆论广泛关注之后,得到了公正的调查和公允的结果;然而,时时发生在我们身边的数不尽的医疗伤害与纠纷的当事人们,却多半没有这样的幸运。

由于缺乏一套有效率的、程序化的、且为医患双方广泛认可的纠纷处理机制,医疗纠纷仍在以双方直接角力的原始方式进行着,一方竭力隐藏掩盖淡化,一方则尽量把动静(more...)

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医患矛盾彰显制度空缺
辉格
2009年11月18日

近日来连续多起医疗纠纷吸引了公众的目光,其中尤以南京儿童医院的医生在对待一名病童的过程中,所表现出的疏懒、冷漠、失德和毫无诚意,令人不禁唏嘘齿寒;所幸的是,此事在引发媒体和网络舆论广泛关注之后,得到了公正的调查和公允的结果;然而,时时发生在我们身边的数不尽的医疗伤害与纠纷的当事人们,却多半没有这样的幸运。

由于缺乏一套有效率的、程序化的、且为医患双方广泛认可的纠纷处理机制,医疗纠纷仍在以双方直接角力的原始方式进行着,一方竭力隐藏掩盖淡化,一方则尽量把动静闹大,纠纷的结果与得失,全赖于双方调动各种资源的能力,没有一个制度化的透明机制来规制整个调查、举证、质疑、抗辩和裁决过程,也看不到稳定的规则、程序和权利边界从这一过程中得以浮现;结果,一方面许多医疗事故受害者无处伸冤,而同时许多医院又受困于蛮横无理的“医闹”。

虽然医院也常为医闹所困,但患方的处境更为不利,通常认为这是因为医疗的高度专业性,使得消费者天然的处于信息不利和谈判弱势地位;但实际上这可能并不是主要原因,患方信息不利是事实,但这一点恰好使得舆论给患方更多同情,而这种同情会影响法官和陪审团的判断,美国的情况正是如此;在美国,医疗纠纷也是个大问题,但问题重点在于医方经常被判巨额赔偿,巨大的赔偿额继而推高了医疗责任险的保费,并最终转变为消费者和纳税人负担。

中国患者的不利地位,主要原因是其法定权利和法律地位的欠缺,其中最突出是,成文法将医疗过程中产生的处方和病历资料的所有权,单方面赋予了医方;尽管成文法也规定了医方应受理患方复制这些资料的申请,但是,首先,复制费用的规定打消了大部分患者的复制念头,其次,医院经常会以各种理由推脱阻挠拖延患者的复制要求,由此带来的周折麻烦又让许多患者丧失了获取病历的耐心,最后,当发生纠纷时,医方对病历资料的法定拥有和保管权,大大便利了他们的掩盖和隐瞒行为,他们可以完全否认某些关键资料曾经存在过,查阅和复制便无从谈起。

按我们普通人对服务交易的常识直觉,患者理应拥有对处方和病历的充分所有权;首先,患者花钱看病,所购买的,不仅是医疗处置本身,也包括检查结果和处置建议(医方对此分项收费的事实佐证了这一点),而处方、化验单和病历便是构成医疗商品的一部分;其次,病历资料作为服务交易的记录和凭证,双方应有共同所有权,就像发票和维修单一样,卖方有当然的义务主动向买方提供一个副本,而不需要后者申请,更没有理由收费。

明确患者对医疗资料的权利和医院的主动交付责任,可大大提高医疗服务的透明度,降低此后发生纠纷时的调查和取证难度,从而消除医院事前的侥幸心理和事后隐瞒掩盖的冲动,也便于患者利用充分的资料向第三方寻求专业意见,减少因信息不足和专业无知而造成的盲目对抗和无谓冲突;同时,关注医患纠纷的公众评论和舆论压力,也将更多的建立在可靠信息的基础之上。

医患法律地位的不平衡,也表现在处理医疗事故的制度上;按现行制度,尽管当事人可以通过侵权诉讼寻求救济,但在案件的事实认定部分,法院通常直接采信医疗事故鉴定委员会的鉴定结果,而不接受对鉴定结果的质疑,因而,委员会事实上成了医疗事故纠纷的终极裁判者。

但问题是,委员会是一个专家机构而不是司法或仲裁机构,它缺乏一个现代司法机构所普遍具备的程序性机制,尽管我们有理由相信其成员的专业素质,它却无法为当事双方提供基于竞争性证据的举证、交叉质证和抗辩过程提供恰当的程序,而它得出的结论也并非法庭上诸多竞争性证据之一,这样,整个诉讼过程便丧失了对抗性和质疑环节,而这却是现代司法制度确保公正的重要机制。

纠纷处理制度的不合理,使得医患双方都不愿向它寻求救济,而倾向于私了,这也表现在医疗责任保险的销售惨淡,因为责任险的赔付前提是事故鉴定结果,而医院通常不愿让事情发展到进入鉴定程序,而患者更对鉴定的公正性缺乏信心;而同时,私了的流行进一步激励了医闹行为,使医患冲突愈演愈烈;要打开这个死结,既需要明确患者权利以增加医疗透明度,也需要建立某种兼备专家鉴定和程序正义的仲裁机制,而这些都有待法律和制度上的创新。

改善器官短缺状况的一种保险方案

刚刚在Adxon上看到唐纳德·梅隆(Donald Marron)的文章,又谈到了器官供需困境:

和最低工资和租金管制一样,人体器官市场也是讲解供求基本知识时的典型例子。器官买卖市场一般是非法的,所以器官的需求量总是大大地超过供应量。比如,根据估算,美国每年有多达4,000人在等待肾脏捐赠的过程中死亡(原则上来讲,其中部分肾脏来自于健康捐赠者)。

Dick Thaler在今天的《纽约时报》上提到,经济学家一般对这个问题的解决方案是,允许人体器官的买卖,但这不能成为一项政策。正如经济学家Alvin Roth说过,很多人认为这种想法“令人厌恶”。

并介绍了一种用“默示同意”规则来提高捐献率的想法,有点意思:

另一个方法,几个欧洲国家正在使用,是一种“退出”的规则,通常被称为“假定同意”,就是说,在这些地方的公民都被假定为同意捐赠,除非他们主动登记说明自己不愿意捐赠。

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刚刚在Adxon上看到唐纳德·梅隆(Donald Marron)的文章,又谈到了器官供需困境:

和最低工资和租金管制一样,人体器官市场也是讲解供求基本知识时的典型例子。器官买卖市场一般是非法的,所以器官的需求量总是大大地超过供应量。比如,根据估算,美国每年有多达4,000人在等待肾脏捐赠的过程中死亡(原则上来讲,其中部分肾脏来自于健康捐赠者)。

Dick Thaler在今天的《纽约时报》上提到,经济学家一般对这个问题的解决方案是,允许人体器官的买卖,但这不能成为一项政策。正如经济学家Alvin Roth说过,很多人认为这种想法“令人厌恶”。

并介绍了一种用“默示同意”规则来提高捐献率的想法,有点意思:

另一个方法,几个欧洲国家正在使用,是一种“退出”的规则,通常被称为“假定同意”,就是说,在这些地方的公民都被假定为同意捐赠,除非他们主动登记说明自己不愿意捐赠。

参照奥地利和德国,这两个相似的国家在同意率上的差别。德国采用“参加”的规则,只有12%的人同意捐赠;而奥地利采用“退出”的规则,几乎所有人(99%)同意捐赠。

我在年初一篇文章《器官移植的伦理困境》里也表达过与Roth类似的看法,的确,旁观者的伦理底线,可以成为某些自愿交易的合法障碍,这已成为司法传统的一部分。(需要强调,触及伦理底线的情况很少很特殊,不应将其任意扩大。) 但同时我又认为,伦理厌恶所针对的是赤裸裸的器官交易,也就是交易的外表,而非交易的实质,比如包括婚姻和婚外情在内的男女关系中,实际上充斥着各种精打细算的交易,对此公众并无意见,但一手交钱一手脱裤的赤裸裸交易就成了过街老鼠,所以,只要设法给交易披上一件温情脉脉的外衣,公众是可以接受的。现在我想到了一种对于器官交易貌似可行的外衣:

1)保险公司可以在销售医疗保险时,可以建议客户与该公司签署一份捐献协议,签了之后,可享受保费折扣;

2)凡持有捐献协议的保险公司,有权将协议下的捐献器官优先使用于其保险客户;

3)保险公司可将接受上述器官移植的优先机会,与其特定医保产品绑定。