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改善器官短缺状况的一种保险方案

刚刚在Adxon上看到唐纳德·梅隆(Donald Marron)的文章,又谈到了器官供需困境:

和最低工资和租金管制一样,人体器官市场也是讲解供求基本知识时的典型例子。器官买卖市场一般是非法的,所以器官的需求量总是大大地超过供应量。比如,根据估算,美国每年有多达4,000人在等待肾脏捐赠的过程中死亡(原则上来讲,其中部分肾脏来自于健康捐赠者)。

Dick Thaler在今天的《纽约时报》上提到,经济学家一般对这个问题的解决方案是,允许人体器官的买卖,但这不能成为一项政策。正如经济学家Alvin Roth说过,很多人认为这种想法“令人厌恶”。

并介绍了一种用“默示同意”规则来提高捐献率的想法,有点意思:

另一个方法,几个欧洲国家正在使用,是一种“退出”的规则,通常被称为“假定同意”,就是说,在这些地方的公民都被假定为同意捐赠,除非他们主动登记说明自己不愿意捐赠。

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刚刚在Adxon上看到唐纳德·梅隆(Donald Marron)的文章,又谈到了器官供需困境:

和最低工资和租金管制一样,人体器官市场也是讲解供求基本知识时的典型例子。器官买卖市场一般是非法的,所以器官的需求量总是大大地超过供应量。比如,根据估算,美国每年有多达4,000人在等待肾脏捐赠的过程中死亡(原则上来讲,其中部分肾脏来自于健康捐赠者)。

Dick Thaler在今天的《纽约时报》上提到,经济学家一般对这个问题的解决方案是,允许人体器官的买卖,但这不能成为一项政策。正如经济学家Alvin Roth说过,很多人认为这种想法“令人厌恶”。

并介绍了一种用“默示同意”规则来提高捐献率的想法,有点意思:

另一个方法,几个欧洲国家正在使用,是一种“退出”的规则,通常被称为“假定同意”,就是说,在这些地方的公民都被假定为同意捐赠,除非他们主动登记说明自己不愿意捐赠。

参照奥地利和德国,这两个相似的国家在同意率上的差别。德国采用“参加”的规则,只有12%的人同意捐赠;而奥地利采用“退出”的规则,几乎所有人(99%)同意捐赠。

我在年初一篇文章《器官移植的伦理困境》里也表达过与Roth类似的看法,的确,旁观者的伦理底线,可以成为某些自愿交易的合法障碍,这已成为司法传统的一部分。(需要强调,触及伦理底线的情况很少很特殊,不应将其任意扩大。) 但同时我又认为,伦理厌恶所针对的是赤裸裸的器官交易,也就是交易的外表,而非交易的实质,比如包括婚姻和婚外情在内的男女关系中,实际上充斥着各种精打细算的交易,对此公众并无意见,但一手交钱一手脱裤的赤裸裸交易就成了过街老鼠,所以,只要设法给交易披上一件温情脉脉的外衣,公众是可以接受的。现在我想到了一种对于器官交易貌似可行的外衣:

1)保险公司可以在销售医疗保险时,可以建议客户与该公司签署一份捐献协议,签了之后,可享受保费折扣;

2)凡持有捐献协议的保险公司,有权将协议下的捐献器官优先使用于其保险客户;

3)保险公司可将接受上述器官移植的优先机会,与其特定医保产品绑定。

饭文#F0: 医疗保险的差异化与标准化之争

医疗保险的差异化与标准化之争
辉格
2009年9月3日

美国国会休会期将于本周结束,在等待议员们审议诸多法案中,头等重大的无疑是三份医改法案,在即将到来的会期中,它们将继续占据会场和舆论的焦点;看看他们在争论些什么,美国医疗系统的问题究竟在哪里,以及问题背后的原理,对于正在开展医疗改革的国内相关各方,或许有所启示。

奥巴马医改试图解决的问题,首先是负担过重,其次是覆盖不充分;根据麦肯锡的一份报告,与OECD平均水平相比,相对于GDP水平,美国每年负担了6500亿的超额医疗开支,(more...)

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医疗保险的差异化与标准化之争
辉格
2009年9月3日

美国国会休会期将于本周结束,在等待议员们审议诸多法案中,头等重大的无疑是三份医改法案,在即将到来的会期中,它们将继续占据会场和舆论的焦点;看看他们在争论些什么,美国医疗系统的问题究竟在哪里,以及问题背后的原理,对于正在开展医疗改革的国内相关各方,或许有所启示。

奥巴马医改试图解决的问题,首先是负担过重,其次是覆盖不充分;根据麦肯锡的一份报告,与OECD平均水平相比,相对于GDP水平,美国每年负担了6500亿的超额医疗开支,其中82%是门诊和药费开支,这是需方补贴政策导致需求膨胀的结果;而剩余18%中的绝大部分(14%),则是医院和保险部门的运营费用,据分析,这部分费用如此之高,是因为美国医保支付方构成复杂,而保单品种和结构又过于繁杂;医院为应付各家保险商五花八门的保单,需要付出大量管理费用,而保险商在产品设计、营销和理赔上的运营复杂度和成本则更是高得出奇。

奥巴马方案的一大卖点,是推动保单的简化和标准化,并建立交易所实现保险集中交易,以此降低运营成本,然后用省下的钱来负担为实现全面覆盖而增加的开支。标准化和集中交易无疑能降低交易成本,但由政府通过强行规定保单内容来实现标准化,并未抓住问题的要害;目前的保单种类之所以如此庞杂,需求差异和保险商的市场细分只是次要原因,确实,因为人们对待健康风险和寿命长短的偏好不同,或者在健康与声色口腹奋斗冒险之间的价值取向不同,对保险产品也就有不同的需求和支付意愿;可尽管需求有别,保险商却有足够的激励简化产品:保险的商业模式原本就建立在风险分摊和统计规律之上,而海量客户群是其成立的前提,因而,市场机制下的双向选择过程,会自动淘汰那些覆盖面过于狭窄的产品,标准化将是市场演化的自然结果。

实际上,产品繁杂化是政府过度管制的结果,管制阻挠了市场选择机制发挥作用;医保历来是吸引管制最多的行业,除了卫生部门,消费者保护法、劳动法和平权法都对医保产品施加了严苛的管制,除了联邦政府,各州也都有自己的医保法规;保险商为了满足50个州千差万别的管制要求,被迫为各州客户设计不同的产品种类,产品复杂度被平白提高了两个数量级,达到几千甚至上万个品种;可见,标准化的合理途径是解除各州的过度管制,然而奥巴马方案却与之背道而驰,他的办法是通过拔高联邦管制标准来实现向上一致化,通过公共选项(public option)规定,为进入交易所的保单设置最低可接受标准,并禁止保险商基于年龄和地区以外的因素对客户实施区别定价。

这样做虽然一定程度上能实现标准化,却大大压缩了个人的选择空间,那些依靠生活方式自律或放弃某些治疗而享受廉价医保的人,将被迫与他人共同负担日益高涨的成本;尽管奥巴马反复强调个人选择权会得到保留,但这完全是句空话,美国由私人购买的医保,由受益人直接向保险商支付的比例很小,绝大部分是由雇主支付,而按新法案规定,这些雇主在几年宽限期过后,必须进交易所交易,而在交易所销售的保单,又必须符合最低可接受标准,所以,只有当你在雇主按法律规定额度替你买的保险之外,自己再掏钱另买保险,你才能充分享受个人选择权;其实,如果我们注意到这次医改的主要诉求,便会明白对于奥巴马的目标而言,压缩个人选择是必须的。

美国自由派对医疗系统的诟病,集中在4500万没有参加医保的人,这些人不买医保,一方面是因为收入低,而更重要的原因是,在保险商的风险控制策略下,他们得到的折扣往往较少,于是更加削弱了其购买意愿;保险商在识别风险时,只能借助那些容易获取的外部统计相关特征,而低收入往往与较高的犯罪率、意外伤害、不良生活习惯和发病率联系在一起,在美国甚至肥胖也与贫困高度相关;市场机制自然会把贫富阶层细分为不同的部分,所以,为了让穷人买得起医保从而实现全覆盖,必须把收入和风险各异的客户拉入同一个风险池,摊薄风险成本从而拉低价格,否则,要么穷人买不起,要么政府因过度补贴而破产。

由此可见,奥巴马医改的确是在向欧洲式平等分配医疗资源的方向发展,也就难怪会遭遇保守派如此激烈的抗议;反对者除了主张捍卫个人选择权之外,也指出,用来支持平等分配的事实被夸大了:4500万人无医保并不意味着他们没有医疗,实际上,除了政府的Medicare和Medicaid之外,大量民间慈善组织和教会医院在为穷人提供免费和廉价医疗,许多人远离医保系统是因为感觉它并不能给自己带来多大改善;哈佛健康经济学家Katherine Baicker的实证研究也表明,提高覆盖率并非改善穷人医疗处境的良策,而成本分摊的作用也十分有限,而高覆盖率导致的需求刺激将恶化财政负担。

饭文#68: 存款保险的责任之辨

存款保险的责任之辨
辉格
2008年11月28日

酝酿多年的存款保险制度终于走出了漫长的研究和方案设计阶段,即将提交审批。与美国FDIC的建立过程相反,我国存款保险的施行,并非为原本裸露的储户风险引入新的担保机制,而是将事实上已经存在的隐含国家担保加以显性化,并逐渐把无限的主权责任变成一种内容与边界明确的、由独立机构承担的有限民事责任。这一改变,与金融市场化的改革大方向是一致的,但在具体的实行方式和推出时机上,还存在不少争议。

国家对储户的担保责任,源自三个方(more...)

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存款保险的责任之辨 辉格 2008年11月28日 酝酿多年的存款保险制度终于走出了漫长的研究和方案设计阶段,即将提交审批。与美国FDIC的建立过程相反,我国存款保险的施行,并非为原本裸露的储户风险引入新的担保机制,而是将事实上已经存在的隐含国家担保加以显性化,并逐渐把无限的主权责任变成一种内容与边界明确的、由独立机构承担的有限民事责任。这一改变,与金融市场化的改革大方向是一致的,但在具体的实行方式和推出时机上,还存在不少争议。 国家对储户的担保责任,源自三个方面:银行的国有性质、国家的监管政策和货币的国家化。自从完成社会主义改造之后,银行都已国有化,即使在银行业市场化改革已推行多年之后,国家仍然控制着主要银行的70%以上股份,而且这一控股地位是由法律所规定的。今天储户对于银行的信任,很大程度上仍基于对国家担保的信任,这一责任是不可轻易放弃的。因而在法理上,将存款担保责任从国家移向独立保险机构的过程,应与银行股权多元化的过程并行推进,以体现权责对称的原则。传闻中的方案是先在央行内部设立保险基金,而不是立即建立独立保险机构,这是正确的做法。 国家的任何监管制度,一方面确立了监管机构对被监管者的权力,监管者据此可强行要求被监管者达到某种质量或安全标准;但同时,它也意味着对消费者承担了相应的质量和安全担保责任,它们的存在本身就是在告诉消费者:为你们提供服务的企业处于我的监管之下,因而他们获得我的许可得以继续营业这一事实本身证明了他们是符合了我所要求的质量和安全标准。这同样是一种权责对称,虽然常常被忽视。国家已经建立了严格的银行监管制度,来确保银行在资本充足率、贷款质量和风险配置等方面是足够安全的,因而国家对于储户存款的担保责任便难以免除,这一责任对于在国内开业并接受银监会监管的外资和民营银行,同样成立。 问题是,既然监管已经暗含了担保责任,另行建立存款保险制度有何意义?如果建立了,谁的责任在先?比例如何分割?这的确是个困难的问题,一种办法是把目前打算在央行内部设立的保险基金移交给银监会,以体现权责对称,但也偏离了将保险责任独立化的改革意图。另一种做法是:应区分微观风险和系统性风险,分别由监管机构和保险机构分别监控,并承担由此带来的担保责任。这意味着,在推行存款保险制度的同时,银监会应从目前的全面监管职能中收缩,将微观风险交给保险机构处理。 微观和系统性风险的差别在于:个别银行或基金的产品设计和风险配置所包含的风险,当造成损失或破产时,是否会引发广泛的连锁反应。相应的,当损失局限在个别银行时,担保责任应由保险机构承担,当蔓延为系统性危机,那些状况良好的银行因恐慌造成全面流动性紧缩而造成损失时,担保责任便由监管者(国家)承担。但事实上,这种差异很难辨别,对于新产品更难预知,次贷危机最终引发全面金融危机的过程便是很好的说明。因此,实施存款保险制度的同时,如何调整和分配监管责任,还需仔细斟酌。 自从现代主权货币代替基于金银本位的自由货币之后,根本上说,无论银行是否国有,监管制度是松是紧,国家都已对货币的币值和充足性承担了无可推卸的责任。中央银行通过执行货币政策,确保币值稳定和货币供应充足,来履行这一责任。显然,这种担保针对的是系统性风险,当危机来临,流动性风险普遍提高、货币乘数下降而导致信用冻结时,央行便有责任增加流动性,以避免银行被大面积挤兑破产而给储户造成损失。经验表明,在这种情况下,独立机构的存款保险实际上是无能为力的,全面危机一旦暴发,只能由央行这一主权货币的创造者来兜底。因此,存款保险制度的设计和推行,不必以系统性危机为着眼点,而因专注于微观风险。